Las infecciones Nosocomiales en España, constituyen un problema relevante de salud pública de gran trascendencia económica y social, además de constituir un desafío para las instituciones de salud y el personal médico responsable de su atención en las unidades donde se llegan a presentar. Son de importancia clínica y epidemiológica ya que producen altas tasas de morbilidad y mortalidad y disminuyen la esperanza de vida de la población a la que afectan.
Las muertes producidas, en nuestro país, por IINN se estiman en 3.200 y triplican en número a las ocasionadas por los accidentes de tráfico. Una política acertada de atención y cuidado de este asunto podría ahorrar a los hospitales españoles 500 millones de euros anuales, de los cuales la mayor parte se obtendría solamente con respetar un correcto lavado de manos, coinciden en afirmar los expertos.
En nuestro país se infecta, en el medio hospitalario, uno de cada dieciocho pacientes que reciben asistencia en el mismo (entre el 5 y el 15 por ciento, dependiendo del medio concreto en el que contraen la infección) de los cuales fallece el 1 por ciento. El 2,5% de los infectados ve agravado su estado, lo que prolonga su estancia hospitalaria entre 8 y 10 días, aumentando en unos 1.660 euros los gastos por paciente. En ausencia de un sistema de contabilidad analítico preciso, la prolongación de la estancia hospitalaria es el parámetro que mejor refleja el coste atribuible a la IN.
A pesar de esta relevancia contrastada y reconocida del asunto IINN, sin embargo, hay dificultades para determinar con precisión su coste y repercusión económica y podemos atribuirlo, básicamente, a dos factores: Por un lado la financiación asignada a los hospitales tiene como referente la cantidad de procesos que se atienden (actividad) más que a la tipología de los pacientes o a indicadores de calidad asistencial, y por otro los costes hospitalarios se han calculado, tradicionalmente, en base al coste medio de la estancia, incluyéndose en el conjunto el importe de los costes extraordinarios, sobre los que tiene enorme importancia la incidencia de infecciones hospitalarias.
Es evidente que un proceso infectivo del tipo al que aludimos provoca un sobrecoste asistencial, derivado de necesidades adicionales de diagnóstico y tratamiento. Su importe será la suma de todos los costes generado por la IN específicamente atribuidos a la misma, es decir que no se hubieran generado de no haber aparecido aquella y obviando los costes estructurales hospitalarios.
Pero el cálculo cabal quedaría incompleto si no añadiéramos a lo anterior el incremento de estancia hospitalaria motivado por la infección y que compromete no sólo los costes clínicos referidos, sino otros como los de tipo hostelero (alimentación, ropa…).Se produce un incremento general de 8 días de media en la estancia, correspondiendo una cifra de 13 a la infección de heridas quirúrgicas, 6 días para la de tracto urinario y 9 días para las neumonías.
Desde un punto de vista metodológico es mucho más indicativo analizar la incidencia de los sobrecostes según procesos, una vez detectada la IN y en razón a su concreta naturaleza. A este planteamiento se le pueden añadir muchos correctores y variables, que no es posible abordar por razones de espacio en esta columna.
En el coste según infección hay grandes contrastes, entre los diferentes conceptos de coste según la IN de que se trate, por ejemplo el coste en antibioterapia de una neumonía es casi tres veces superior al de una infección de tracto urinario, aunque el coste total de los procedimientos es prácticamente igual para los diferentes tipos de IINN analizadas. El coste de la prolongación estancia y su coste hostelero es, en cualquier caso, un elemento muy relevante del coste total, entre un 32,42% (neumonías) y un 43,34% (infecciones de tracto urinario).
En conclusión cuando hablamos de infecciones nosocomiales , hablamos de un asunto de la máxima relevancia sanitaria y de un fuerte impacto económico, con muchas variables para su cálculo, siempre relativizado por diversos factores (geográficos, institucionales, personales) e incluso por el tipo de IN que analicemos. Hay dos tipos de costes a analizar: los directos (producidos por los procesos del medio clínico) y los indirectos (prestaciones de aseguramiento social). A estos dos grupos podríamos añadir los indemnizatorios, en su caso, por responsabilidad civil o patrimonial, tema que trataré específicamente en otra ocasión.
En España los datos son de relativa tranquilidad. En lo absoluto, preocupantes (más muertes por IINN que por accidentes de tráfico) y un sobrecoste superior a los 500 millones de euros año. En lo relativo, ocupamos una posición razonable en el porcentaje (y por tanto en el número) de IINN por pacientes atendidos y en la duración y coste de cada proceso.
Publicado en Redacción Médica el Miercoles, 27 de noviembre de 2013 . Número 2139. Año IX.
Llegó el otoño, y con él la gripe. El Ministerio de Sanidad nos informa que la vacunación es el método más eficaz para combatir este virus. Muchas Comunidades han empezado ya las campañas de vacunación. Y con ellas los debates sobre, entre otros, el valor social de la vacunación.
Las vacunas constituyen uno de los pilares más representativos de la Medicina Preventiva. Un universo científico de más de 200 productos dirigidos contra unos 20 agentes infecciosos, según la Organización Mundial de la Salud. Se trata, como es sabido, de medicamentos biológicos dirigidos a la inmunización de la población ante determinadas enfermedades y su contribución a la salud pública es incuestionable, tanto que, desde aquella primitiva variolización, en el siglo XVIII, han hecho disminuir la mortalidad tanto como el acceso al agua potable y más que los antibióticos.
Si reconocemos tan alto valor sanitario a la vacunación, enseguida, a sensu contrario, debemos encontrar, ante una no vacunación, la concurrencia eventual de un daño o, cuando menos, de un riesgo para la salud. En presencia de esta situación, de una persona no vacunada y que ha contraído la enfermedad que pretende, precisamente, evitar la vacuna, sin embargo, podemos encontrarnos con su origen en causas o sujetos diferentes.
La carencia de vacunación puede deberse a una conducta omisiva de la Administración Sanitaria, eludiendo su obligación de facilitar el producto, o al hecho de haber autorizado uno erróneo. Puede ser el causante el farmacéutico dispensador, que no facilitó la vacuna que se demandaba, equivocó el producto o dispensó el correcto, pero en estado deficiente. También el agente responsable puede ser el profesional sanitario, de atención directa, quien no quiso vacunarse, contrajo la enfermedad y la pasó a un paciente a quien atendía. Puede, por último, encontrarse la causa en el propio sujeto infectado, que no se vacunó, o en los representantes legales del menor, que no pusieron los medios para que fuera vacunado y en ambos casos la persona infectada derivó la enfermedad a terceros.
Insertadas todas estas posibilidades se agruparían en dos grandes bloques: Daños causados al propio enfermo, por no haber sido vacunado, a pesar de que quería esta atención sanitaria y daños que este pueda causar a terceros por no haberla querido, precisamente.
Y dentro de esta última quisiera detenerme cuando el causante del daño puede ser el propio profesional sanitario de atención directa, que contagió o transmitió al paciente la enfermedad que padece aquel y que contrajo como consecuencia de no haberse vacunado. Pero… ¿acaso este profesional está obligado a vacunarse?
La normativa española configura el derecho a la protección de la salud en el escenario de la autonomía de la persona. Es decir, configurando un derecho a recibir atención sanitaria, reconoce la existencia del reverso de este derecho, que es la capacidad de negarse a recibir dicha asistencia, con carácter general y con las excepciones legalmente previstas Ya nuestra Ley 14/1986, General de Sanidad recogía esta capacidad de negativa en su artículo 10.9 y lo refrendó la Ley 41/2002, de Autonomía del Paciente, repitiéndose esta opción en la Ley 33/2011, General de Salud Pública. En este sentido en España las indicaciones vacunales son sólamente recomendaciones sanitarias y por ello de libre aceptación, salvo los concretos casos de epidemias o riesgo para la salud pública. En la Cartera de Servicios de Atención Primaria se sitúa la vacunación en el mismo nivel que la prevención cardiovascular, por ejemplo.
El profesional sanitario, como cualquier ciudadano, posee esta libre determinación. Ahora bien su cometido de proteger la salud añade un factor a considerar en este marco de libertad decisoria y matices especiales más allá de un voluntarismo proteccionista. La necesidad de la vacunación de los profesionales y la eventual consideración de la obligatoriedad, va en función, naturalmente, de la peligrosidad de la situación sanitaria y del riesgo biológico que haya de asumirse. ¿Qué sucede si el profesional, por cualquier motivo, está contaminado y particularmente de determinadas infecciones virales? ¿Cuál es su responsabilidad?
Si entendemos por responsabilidad la necesidad de responder y la ceñimos al hecho de no haberse vacunado, podemos deducir la escasa posibilidad de reproche, desde un punto de vista legal, que puede dirigirse al profesional que haya optado por esa decisión personal. El criterio de la libertad tiene un peso decisivo, para las personas que deciden no vacunarse, ciudadanos respecto de sí mismos e incluso profesionales de servicios sanitarios, con las especiales connotaciones que en este caso tiene esta conducta respecto de su propia persona y de los usuarios y pacientes a los que atienden. Ahora bien, si dejando a un lado la simple negativa, sin daño a alguien, entramos a considerar que esta conducta abstencionista dañe a alguien en concreto, las consideraciones pueden ser otras muy diferentes desde los puntos de vista legal, o ético deontológico ámbitos diferenciados y el último de los cuales se ocupa de analizar, en la materia que nos ocupa, el Código de Deontología Médica.
En este planteamiento comparto la tesis del Magistrado Presidente del Tribunal Superior de Justicia de Cantabria, César Tolosa, de “si un paciente sufre un daño como consecuencia de un contagio por una falta de vacunación del profesional sanitario, podría existir un supuesto de responsabilidad de la Administración, que debe indemnizar los daños y perjuicios ocasionados a este paciente, sin perjuicio de que después esa propia Administración Sanitaria pudiera repercutir el cobro o el pago de la indemnización en aquella persona que en su caso hubiera podido ocasionar el daño”. Supuesto este último del artículo 145 de la antes mencionada Ley 30/1992, conocido como acción de regreso y limitado a los casos de grave negligencia y tan escasa aplicación. Si el profesional contagiador no estuviera encuadrado en la Medicina Pública estaríamos en presencia de una responsabilidad, igualmente en el terreno deontológico con sus posibles implicaciones indemnizatorias civiles, en su caso.
Teniendo en cuenta el consenso científico acerca de que la vacunación supone un balance positivo en la comparación de riesgo beneficio para la salud, parece que debiera existir un principio de obligatoriedad de vacunación, por encima del voluntarismo actualmente existente, en cuyo seno podrían, desde luego, inscribirse aquellas excepciones que se considerasen pertinentes. Deben ser evitadas las tensiones entre los derechos de los individuos y la necesidad de proteger la salud pública y para ello es de primera importancia que la Administración Sanitaria encuentre el modo de explicar la bondad de la vacunación para todos, el valor social de la vacunación. No es lo mismo negarse a una vacunación de tétanos que a una de sarampión, ya que en el primer supuesto el potencial daño se queda en quien se niega a ser vacunado. No parece muy solidaria la postura de quien se beneficia de vivir en una sociedad con alto factor de inmunización e ignora el daño que pueda ocasionar a terceros por no inmunizarse a sí mismo.
Publicado en Redacción Médica el Miercoles, 20 de noviembre de 2013. Número 2131. Año IX.
Los pacientes prefieren, en términos generales, recibir la asistencia sanitaria en su país de origen, de hecho el 30 por ciento de ellos, incluso, desconocen la posibilidad de obtenerla fuera, según el Eurobarómetro, por lo que, hasta ahora, la demanda de asistencia sanitaria transfronteriza ha representado en torno al 1 % del gasto público en salud, es decir, unos 10.000 millones de euros. Se incluyen en este cálculo la asistencia sanitaria transfronteriza no programada y la de urgencia. No obstante es incuestionable el hecho de que existe una creciente asistencia sanitaria transfronteriza y la necesidad de completar su marco regulatorio.
La base jurídica de la actual regulación es el artículo 114 del Tratado de Funcionamiento de la Unión Europea, que exige un adecuado nivel de protección de la salud humana. El 9 de marzo de 2011 se aprobaba la norma europea que abre la nueva etapa: la Directiva sobre derechos de los pacientes en la atención sanitaria transfronteriza, buscando solución al problema derivado de la libre circulación de los ciudadanos de la UE.
El objetivo de la Directiva no es fomentar la asistencia sanitaria transfronteriza, sino que se haga en condiciones de seguridad clínica y jurídica. Circular (o residir) libremente supone poder demandar atención sanitaria fuera del país de origen, en otro Estado miembro. Esta atención puede ser demandada por el mero hecho de la ubicación geográfica concreta en el momento de precisarla, o puede que el ciudadano se desplace precisamente a buscar la asistencia por variados motivos: eludir enojosas esperas en su país de origen, obtener prestaciones que allí no tiene o, simplemente, persiga determinada y concreta atención de calidad. La Directiva, regula el reembolso de los gastos ocasionados al recibir tratamiento en otro Estado miembro y establece el marco para el desarrollo de la receta electrónica en la UE.
Es importante resaltar que la Directiva no introduce variaciones sustanciales en el terreno de la relación entre los Estados miembros por la prestación sanitaria, como dice el preámbulo del borrador del Real Decreto sobre este asunto: …sus exigencias (de la Directiva) no constituyen ni una nueva regulación de los sistemas sanitarios ni una modificación sustancial de los mismos…Se trata, podemos decir, de precisiones más acerca del cómo que sobre el qué de la asistencia sanitaria a los ciudadanos.
Los pacientes pertenecientes a Estados miembros que se hayan incorporado a la Directiva, tras su entrada en vigor, podrán hacer uso de la asistencia sanitaria transfronteriza a partir del 25 de octubre pasado, (al cumplirse los 30 meses previstos por la Unión Europea), y los españoles podrán utilizarla desde que nuestro país opere la incorporación de la Directiva al Derecho Interno nacional, cuyo instrumento normativo es el Real Decreto cuya vigencia se prevé en los próximos meses. Esta norma contempla, no sólo a los prestadores públicos de servicios sanitarios, sino también a los privados.
El propósito de la Directiva se dirige a propiciar un fluido intercambio de pacientes españoles hacia Europa y de pacientes europeos hacia España. Romper, en definitiva, las fronteras de la asistencia tal y como han venido siendo concebidas hasta ahora y abrir el futuro a una liberalización de los servicios sanitarios. Se prevé la creación de “redes europeas de referencia” en las que podrán participar, de forma voluntaria, centros altamente especializados ya reconocidos en Europa, así como expertos sanitarios de toda la Unión que podrán poner en común las mejores prácticas y establecer elevados niveles de calidad en la asistencia.
Venía percibiéndose la necesidad de regulación de la asistencia sanitaria transfronteriza, ante la inaplicabilidad de la Directiva 2006/123/UE que no regulaba esta materia y la evolución y consolidación de una corriente jurisprudencial en el Tribunal de Justicia Europeo sobre el derecho de los pacientes a recibir asistencia en cualquier Estado miembro distinto del de su residencia. Trata la actual Directiva de hacer efectivo el derecho a la asistencia sanitaria cuando se produzca al margen de los Reglamentos de coordinación (no planificada, sin autorización previa o en circunstancias distintas de las reguladas) o así escogida por el paciente. Persigue fomentar la cooperación europea en materia de asistencia sanitaria y la circulación de recetas médicas válidas en cualquier punto de la Unión.
Es importante destacar que, en el seno de esta amplia formulación, no admite, sin embargo, la libre utilización del paciente de su derecho a la asistencia, más allá de las limitaciones que la Directiva expone, ante cualquier situación o clase de tratamiento. Si quisiéramos definir esta norma, en su evolución comparativa con la normativa anterior, diríamos que considera la autorización previa de forma restrictiva (limitándola a procesos complejos o que requieran hospitalización) y se orienta a interpretaciones ampliatorias de los casos de reembolso.
Así mostrado todo parece positivo, pero hay algún aspecto negativo (de arranque) que no podemos obviar, además de unas expectativas inciertas.El paciente debe adelantar el importe de la asistencia y después solicitar el reembolso a su Estado de origen. Evidentemente ese requisito supone un freno de notoria importancia, inversamente proporcional a los recursos económicos del paciente. Una estudiada y transparente oferta de servicios y precios se muestra imprescindible.
La expectativa es incierta en lo referente a la demanda hacia España, cuyo saldo se prevé superior al que deberá pagar nuestro país a los ciudadanos españoles atendidos en otro país de la UE. No hay, sin embargo, elementos de juicio sólidos que respalden esta percepción. Surge otra incertidumbre que el tiempo habrá, también de despejar y es que teniendo en cuenta que hay en España más de 50.000 personas con una espera prevista de más de 180 días, no es posible conocer cuántos de éstos ciudadanos optarán por la “solución comunitaria”. Hay otro efecto añadido no desdeñable y es el incremento que puede suponer para nuestras listas de espera la atención a los comunitarios que nos la soliciten, sin olvidar las dificultades de planificación y gestión que pueden aparecer en el nuevo escenario. El papel que pueden jugar los proveedores privados en este escenario es, evidentemente, crucial.
Publicado en Redacción Médica el Martes, 12 de noviembre de 2013 . Número 2124. Año IX.
La Directiva reguladora de la asistencia sanitaria transfronteriza (Directiva 2011/24/UE, relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza) inició los trámites para su elaboración y aprobación en 2008. La Comisión Europea preparó un texto inicial, que fue objeto de discusión a partir del año siguiente sin que se alcanzara el necesario consenso político durante las Presidencias Francesa, Checa y Sueca.
Fue durante la Presidencia Española (primer semestre de 2010) cuando se alcanzó el acuerdo político preciso para establecer una posición común por parte de los Presidentes de Gobierno y los Presidentes de Estado en el seno del Consejo Europeo, siendo remitido el texto consensuado al Parlamento Europeo, en cuyo seno se debatió el Proyecto con gran intensidad, aportándose numerosas enmiendas, siendo finalmente aprobado en enero de 2011, y publicado en el Diario Oficial de la Unión Europea el 4 de abril de dicho año. La Directiva entró en vigor el día 24 del mismo mes, siendo el pasado 25 de Octubre la fecha tope para que los Estados miembros hubieran procedido a su trasposición.
Por lo tanto ha entrado en vigor sin que España haya podido completar su trasposición.
En el marco tradicional de la asistencia sanitaria pública (nacional y transfronteriza) tiene una importancia incuestionable, tanto en lo cuantitativo como en lo cualitativo, la presencia y asistencia de los proveedores privados de servicios sanitarios. La Directiva 2011/24/UE, en efecto, acoge una fórmula de total amplitud para los proveedores de la asistencia transfronteriza cuando expone en su Art. 1.2, que:…la presente Directiva es aplicable a la prestación de asistencia sanitaria a los pacientes, con independencia de cómo se organice, se preste y se financie… El proyecto de Real Decreto de aplicación de la Directiva, se refiere a ellos, en esta línea, otorgándoles carta de naturaleza en este escenario: …el nuevo marco de la Directiva significa…la introducción de una buena dosis de liberalización y de competencia en el sector, lo que conlleva una significativa oportunidad para la sanidad privada y un doble reto para el sector público…
La asistencia transfronteriza ha venido creciendo de forma sostenida e imparable en un colectivo de 500 millones de ciudadanos europeos. En lo referente a la prestación que dispensamos a extranjeros en nuestro país, en 2011, año de la aprobación de la Directiva, tenían fijada su residencia en nuestro país más de 2.500.000 ciudadanos extranjeros, de los cuales más de 500.000 eran mayores de 55 años. Personas que, no habiendo venido a buscar la atención sanitaria como motivo de su desplazamiento, fijan en España su residencia en edades adelantadas y precisan de esa asistencia como es evidente. El número es mucho mayor si en lugar de residentes hablamos de visitantes extranjeros, personas en tránsito, en definitiva, cuyo número podemos estimar, al cierre del año, en 60 millones. El hecho objetivo e incuestionable es que en España solicitaron el pasado año asistencia, a través de la tarjeta sanitaria europea medio millón de ciudadanos comunitarios.
Los pacientes prefieren, en términos generales, recibir la asistencia sanitaria en su país de origen por lo que, hasta ahora, la demanda de asistencia sanitaria transfronteriza ha representado en torno al 1 % del gasto público en salud, es decir, unos 10.000 millones de euros. Se incluyen en este cálculo la asistencia sanitaria transfronteriza no programada y la de urgencia. No obstante es incuestionable el hecho de que existe una creciente asistencia sanitaria transfronteriza y es absolutamente necesario completar su marco regulatorio.
El objetivo de la Directiva no es fomentar la asistencia sanitaria transfronteriza, sino que se haga en condiciones de seguridad clínica y jurídica. Circular (o residir) libremente supone poder demandar atención sanitaria fuera del país de origen, en otro Estado miembro. Esta atención puede ser demandada por el mero hecho de la ubicación geográfica concreta en el momento de precisarla, o puede que el ciudadano se desplace precisamente a buscar la asistencia por variados motivos: eludir enojosas esperas en su país de origen, obtener prestaciones que allí no tiene o, simplemente, persiga determinada y concreta atención de calidad. La Directiva, regula el reembolso de los gastos ocasionados al recibir tratamiento en otro Estado miembro y establece el marco para el desarrollo de la receta electrónica en la UE. Quiero enfatizar que la Directiva no introduce variaciones sustanciales en el terreno de la relación entre los Estados miembros por la prestación sanitaria, como dice el preámbulo del borrador del Real Decreto sobre este asunto: …sus exigencias (de la Directiva) no constituyen ni una nueva regulación de los sistemas sanitarios ni una modificación sustancial de los mismos…
Se trata, podemos decir, de precisiones más acerca del cómo que sobre el qué de la asistencia sanitaria a los ciudadanos. Los pacientes pertenecientes a Estados miembros que se hayan incorporado a la Directiva, tras su entrada en vigor, podrán hacer uso de la asistencia sanitaria transfronteriza a partir del 25 de octubre de 2013 (al cumplirse los 30 meses previstos por la Unión Europea) y los españoles podrán utilizarla desde que nuestro país opere la incorporación de la Directiva al Derecho Interno nacional, cuyo instrumento normativo es el Real Decreto que sigue en proyecto y cuya vigencia se prevé en las próximas semanas.
Publicado en Redacción Médica el Miercoles, 06 de noviembre de 2013. Número 2104. Año IX.
Las muertes producidas, en nuestro país, por IINN se estiman en 3.200 y triplican en número a las ocasionadas por los accidentes de tráfico. Una política acertada de atención y cuidado de este asunto podría ahorrar a los hospitales españoles 500 millones de euros anuales, de los cuales la mayor parte se obtendría solamente con respetar un correcto lavado de manos, coinciden en afirmar los expertos.
