Esta pregunta, a priori, de sencilla respuesta, genera continuos problemas en la actuación diaria de los centros sanitarios, y puede tener repercusiones desde el punto de vista de protección de datos y de responsabilidad civil.
En primer lugar, debemos analizar qué se entiende por historia clínica. Este concepto está definido en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica como “el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial”. Por tanto, la finalidad de la historia clínica no es otra que la prestación de la asistencia sanitaria a los pacientes.
En esta misma ley se dispone que los centros sanitarios o los profesionales sanitarios son los responsables de conservar la documentación clínica, independientemente del soporte en el que se almacene, en condiciones que garanticen su mantenimiento y seguridad. Por tanto, a los profesionales y/o directores de centros médicos les corresponde la obligación de custodia de la historia clínica, que de acuerdo con la citada ley deberá conservarse durante un periodo mínimo de cinco años (sin perjuicio de la regulación específica de cada Comunidad Autónoma) desde el alta de cada proceso asistencial 
Ahora bien, los datos contenidos en las historias clínicas pertenecen a los pacientes, ya sean datos identificativos (nombre, apellidos, fecha de nacimiento, etc), de salud (se entiende por datos de carácter personal referidos a la salud, todas las informaciones concernientes a la salud pasada, presente y futura, física o mental, de un individuo) o incluso económicos (facturas por los servicios prestados, pertenencia a alguna sociedad, etc).
Por tanto, como titulares de los datos de carácter personal contenidos en las historias clínicas, los pacientes pueden solicitar y obtener información de sus datos sometidos a tratamiento, del origen de los mismos o conocer si éstos se han cedido. Este derecho se conoce como derecho de acceso.
El derecho de acceso a la historia clínica está regulado en la Ley 41/2002, en la que se establece que el paciente tiene derecho de acceso a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuren en ella, con dos limitaciones: la referida a las anotaciones subjetivas y cuando el ejercicio de este derecho pueda perjudicar el derecho de terceros a la confidencialidad, es decir, se limita el ejercicio del derecho de acceso para proteger los derechos y las libertades de un tercero.
En cuanto a las anotaciones subjetivas, no existe aún en la normativa una definición de este concepto, pero podría entenderse que se refiere a las apreciaciones personales y no sustentadas objetivamente en datos clínicos. No obstante, mientras no exista una definición jurídica continuarán generándose dudas en los límites de este concepto, provocando una tensión entre el derecho a la reserva del médico y el derecho de acceso del paciente.
En todo caso, se debe puntualizar que tiene que ser el propio doctor que haya realizado las anotaciones subjetivas quien se oponga al derecho de acceso, aun cuando éste trabaje para un centro sanitario que se configure como responsable del fichero. Es más, el que existan anotaciones subjetivas en un documento no faculta para que no se haga entrega del mismo, sino que el médico deberá oponer su derecho de reserva, suprimiendo la parte relativa a las anotaciones subjetivas, pero en todo caso deberá hacer entrega del resto del documento, de acuerdo con las últimas resoluciones dictadas por la Agencia Española de Protección de Datos.
No obstante, no debe entenderse que el derecho de acceso supone la entrega de la historia clínica al paciente, sino un informe o, en su caso, copia de la misma, ya que el profesional o el centro, en su caso, tiene la obligación del deber de custodia de las historias clínicas y no hay que olvidar que en caso de reclamación por responsabilidad profesional, la historia clínica será un elemento probatorio básico para la defensa del profesional sanitario. Por tanto, siempre se le debe entregar copia de la historia clínica, por el medio que el paciente haya especificado, si fuera posible.
Publicado en Redacción Médica el Martes 11 de Diciembre de 2007.Número 681.Año IV
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