LA PROBLEMÁTICA DEL ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA CON FINES NO ASISTENCIALES

El acceso a la historia clínica, principal fuente de información sanitaria, y sobre la que los centros sanitarios y los profesionales, en caso de ejercicio de la medicina a título individual, tienen deber de custodia, les convierte en pilares sobre los que reposa el cumplimiento de los derechos de los pacientes, haciéndoles responsables de los mismos.

El artículo 14 de la Ley 41/2002, (Ley de Derechos y Obligaciones de los Pacientes), define la historia clínica como el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro.

Si sabido es, que el principal uso de la historia clínica responde a fines asistenciales, es decir, con el objeto de proceder al diagnóstico y tratamiento de paciente. Sin embargo, es preciso reconocer la diversificación que el uso de este documento ha experimentado y a ello responde el artículo 16 de la Ley 41/2002, que posibilita su acceso con fines epidemiológicos, de salud pública, de investigación y docencia, con sujeción a lo previsto en la Ley 14/1986, General de sanidad, y en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de datos de carácter personal. No obstante, el acceso con estos fines que exceden del asistencial se rige por previsiones específicas, en función de las cuales es obligatorio preservar los datos de identificación personal del paciente separados de los de carácter clínico-asistencial, de manera que quede asegurado su anonimato, salvo que éste haya dado su consentimiento para no separarlos; exceptuándose, únicamente, los supuestos de investigación de la autoridad judicial en los que se considere imprescindible la unificación de tales datos.

Así pues, salvo que se produzca una investigación judicial, el acceso a la historia clínica con fines no asistenciales presenta dos alternativas: o bien obtención previa del consentimiento del paciente, o bien la disociación. Concepto éste que debe entenderse en los términos del artículo 3.f ) de la Ley Orgánica 15/1999, que define el procedimiento de disociación como “todo tratamiento de datos personales de modo que la información que se obtenga no pueda asociarse a persona identificada o identificable”. En este sentido, la Agencia Española de Protección de Datos ha manifestado que la disociación, para ser considerada como tal, requiere que no sea posible llegar a conocer la identidad del titular de los datos a través de conexiones sucesivas más o menos complejas; de forma tal que campos como número de historia clínica, fecha de nacimiento o iniciales del paciente no tienen el calificativo de información disociada, al poder llevar a la identificación de su titular mediante su conexión.

Fuera de estos casos, la Ley 41/2002 contempla el acceso a la historia clínica por personal administrativo o de gestión, siempre en la medida necesaria para el desarrollo de sus funciones, y por personal sanitario debidamente acreditado en el transcurso de labores de inspección y evaluación de la calidad de la actividad asistencial.

Las obligaciones de los profesionales y centros sanitarios en la garantía de tales principios son claramente establecidas por la Ley 41/2002, al afirmar que el personal que accede a los datos de la historia clínica en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto y poner de manifiesto, de forma clara y específica, el derecho del paciente a que los centros sanitarios establezcan mecanismos de custodia activa y diligente de las historia clínica.

El incumplimiento de tales previsiones, amén de las responsabilidades en el ámbito administrativo, conlleva importantes consecuencias en el ámbito penal, pues el artículo 197 del Código Penal, relativo a la revelación de secretos, castiga a quien vulnere la intimidad de otro, sin su consentimiento, apoderándose de sus papeles, cartas o cualesquiera otros documentos personales, con penas de prisión de uno a cuatro años, imponiéndole las mismas penas a quien utilice en perjuicio de terceros datos reservados de carácter confidencial, con referencia expresa a aquellos que revelen circunstancias de salud.

El artículo 198, contempla esta misma conducta en el caso de autoridades o funcionarios públicos, castigando además de con las penas precedentes, con la inhabilitación absoluta por tiempo de seis a doce años. Todo ello, sin olvidar el artículo 199.2 que castiga con penas de prisión de uno a cuatro años, multa de doce a veinticuatro meses e inhabilitación especial para el ejercicio de profesión por tiempo de dos a seis años, al profesional que, con incumplimiento de su obligación de sigilo o reserva, divulgue los secretos de otra persona.

Todo lo expuesto, evidencia la relevancia dada por el ordenamiento jurídico a la salvaguarda del derecho a la intimidad del paciente, de la que los centros sanitarios y profesionales del sector son principales garantes. Es preciso concienciar sobre la importancia del cumplimiento del principio de proporcionalidad y finalidad en el tratamiento de datos sanitarios, siendo necesario que éstos sean utilizados para el fin que motivo su recogida y del que debe estar informado el paciente; de tal forma que cualquier desvío de este propósito inicial debe contar con su conocimiento y consentimiento, a fin de garantizar la autonomía proclamada por la Ley 41/2002 y su autodeterminación informativa, su control sobre el uso y destino de información, en palabras del Tribunal Constitucional -Sentencia 292/2000, de 30 de noviembre- su derecho a la protección de datos personales.

Publicado en Redacción Médica el Martes 27 de Febrero de 2007.Número 508.AÑO III

EL CONTAGIO MASIVO DE HEPATITIS C DE VALENCIA Y LA PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES

En los próximos días, tras año y medio de juicio y ocho años de instrucción, finalizará el proceso más importante a nivel mundial de contagio masivo de hepatitis C producido en la Comunidad Valenciana.

Nos encontramos ante un caso que marcará un antes y un después en la responsabilidad profesional sanitaria y, a nuestro modo de ver, especialmente en el ámbito de la vigilancia de la salud de los trabajadores, ya que, partiendo de la premisa recogida en el artículo 43.1 de la Constitución, que reconoce “el derecho a la protección de la salud”, y del artículo 14 de la Directiva 89/391/CEE, de 12 de junio, que establece cómo para garantizar la adecuada vigilancia de la salud de los trabajadores en función de los riesgos relativos a su seguridad y salud en el trabajo, se fijarán medidas de conformidad con las legislaciones y usos nacionales, las cuales permitirán que cada trabajador, si así lo deseare, pueda someterse a una vigilancia de la salud a intervalos regulares.

Desde este punto de vista, la Ley de Prevención de Riesgos Laborales reconoce al trabajador un derecho de protección eficaz en materia de seguridad y salud en el trabajo, incluyendo en este campo el derecho a la vigilancia de la salud en su artículo 14, circunstancia que viene a traducirse en el correspondiente deber empresarial de garantizar una vigilancia periódica del estado de salud del trabajador en los términos que, para ello, establece el artículo 22 del mismo cuerpo legal.

Lo que no es nuevo, puesto que ya la Dirección General de Trabajo y la Secretaría General de Información Sanitaria y Epidemiología del Ministerio de Sanidad y Consumo, en nota informativa de 10 de agosto de 1989, se mostró partidaria de imponer obligatoriamente una serie de pruebas en aquellos casos en que resulte científicamente comprobado el riesgo de transmisión del virus, siendo los médicos y las Instituciones sanitarias quienes deberían considerar si es oportuno o no la realización del mismo, y en consecuencia permitir al profesional la continuación de su trabajo o no, en especial, el relativo a la realización de procedimientos invasivos. A estos efectos, se consideran procedimientos invasivos con riesgo de exposición accidental a los virus de transmisión sanguínea aquellos en los que las manos enguantadas del trabajador pueden estar en contacto con instrumentos cortantes (espículas de hueso, dientes), situadas en el interior de una cavidad abierta del cuerpo, herida o espacio anatómico, o aquellos en los que las manos o las puntas de los dedos pueden no estar completamente visibles durante o parte del procedimiento.

Con respecto a la continuación en su trabajo de un profesional sanitario afectado, el Ministerio de Sanidad y Consumo recomendó la creación de Comisiones Asesoras o de Evaluación de Trabajadores Sanitarios que puedan fundamentalmente servir de órganos de consulta en la valoración de tales situaciones. En este sentido, el Departamento de Sanidad del País Vasco creó en 1994 la Comisión de Evaluación de Trabajadores Sanitarios afectados por VIH/VHB, que sigue funcionando, al parecer, con buenos resultados. Por otra parte, y en relación al test de detección, las directrices que se siguen respecto al trabajo de los profesionales afectados fue expuesta en una Recomendación del Ministerio de Sanidad y Consumo de 1995, en la que se consideraba que “(...) a la vista de la escasísima evidencia científica que respalde un riesgo real de transmisión del VIH desde personal sanitario a pacientes, la decisión debe ser individualizada en relación con el tipo de actividad de cada profesional y sus condiciones físicas y psíquicas, tomando si es preciso decisiones temporales renovables en función de su evolución”.

Más recientemente, la Comisión Asesora del Plan del Sida del Ministerio de Sanidad actualizó dichas directrices en unas Recomendaciones relativas a los profesionales sanitarios portadores del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y otros virus transmisibles por sangre, virus de la hepatitis B (VHB) y virus de la hepatitis C (VHC), de 1998, en donde se distinguen tres tipos de situaciones diferentes:

Para los trabajadores sanitarios que no realizan procedimientos invasores y que aplican a su trabajo las Precauciones Universales, se recomienda que sigan desarrollando su labor habitual, practicándoseles los controles médicos adecuados.

Para los trabajadores sanitarios que realizan procedimientos invasores no incluidos entre los que pueden predisponer a exposiciones accidentales y que aplican en su trabajo las Precauciones Universales, se recomienda que continúen desarrollando su labor habitual, siguiendo sus controles clínicos, pudiendo su médico realizar las consultas que considere oportunas a la Comisión de Evaluación de la Comunidad Autónoma correspondiente.

Para los trabajadores sanitarios que realizan procedimientos invasores con riesgo de exposiciones accidentales, se considera que no parece justificada una recomendación generalizada de que todos los profesionales sanitarios infectados dejen de realizar tales procedimientos, dado el riesgo extremadamente bajo de transmisión del VIH/SIDA a un paciente, por lo que cualquier decisión que se adopte debe serlo de forma particularizada, teniendo en cuenta el tipo de actividades de cada profesional, sus condiciones físicas y psíquicas, y su actitud personal, añadiendo que todo profesional sanitario infectado por el VIH/SIDA en cuyo trabajo se realicen este tipo de procedimientos deberá informar a su médico, y éste a la Comisión de Evaluación. Sin embargo, en el mismo documento se señala que si estos profesionales sanitarios son portadores del antígeno de superficie (Ag HBs) y del antígeno e (Ag e) del VHB deben suspender la práctica de estos procedimientos hasta que los indicadores de infectividad desaparezcan.

Como se observa, sin embargo, todas estas directrices no son más que recomendaciones. Pues desde el punto de vista legal es requisito necesario para la realización de la prueba el consentimiento de la persona. Además, se esgrimen otras razones para no imponer su obligatoriedad. En primer lugar, dadas las vías de transmisión del virus se entiende que sería suficiente utilizar las Precauciones Universales. En segundo lugar, el hecho de obligar a un profesional sanitario a hacerse la prueba en un determinado procedimiento invasivo no garantiza que en otro resultase seropositivo, con lo que se trunca la finalidad de la prueba; de manera que para garantizar la seronegatividad de dicho profesional a la hora de efectuar estos procedimientos se debería realizar constante y sistemáticamente dicha prueba, con el consiguiente coste económico que esto representa e interferencias en el desarrollo normal de su labor sanitaria. En tercer lugar, el hecho de someterse a la prueba inmediatamente antes de realizar el procedimiento invasivo no garantiza que sea seronegativo debido al denominado período ventana, aunque ya se haya descubierto un test en el que se detecta la presencia del virus desde que éste se contrae, pero aún resulta excesivamente costoso para ser aplicado habitualmente. Y en cuarto lugar, el hecho de obligar a un profesional a realizarse la prueba por sospecha de infección, supondría dejar de obligar a otros profesionales que no fueran sospechosos, y sin embargo fueran seropositivos.

Hasta hoy..., mañana una vez se dicte Sentencia en el caso del contagio masivo de Hepatitis C de Valencia pienso que las cosas deberán verse de otra manera...

Publicado en Redacción Médica el Jueves 22 de Febrero de 2007.Número 505.AÑO III

EL REGISTRO NACIONAL DE INSTRUCCIONES PREVIAS

El último Consejo de Ministros ha aprobado el Real Decreto 124/2007, de 2 de febrero por el que se regula el Registro Nacional de Instrucciones Previas y el correspondiente fichero automatizado de datos de carácter personal. Real Decreto informado favorablemente por las Comunidades Autónomas en el pleno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y también por el Consejo de Consumidores y Usuarios y el Consejo de Estado.

El artículo 11 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, establecía en su apartado 2 que cada servicio de salud regulará el procedimiento adecuado para que, llegado el caso, se garantice el cumplimiento de las instrucciones previas de cada persona que deberán constar siempre por escrito. Son ya varias las Comunidades Autónomas, entre ellas la Comunidad Autónoma de Madrid, que han establecido normas que regulan sus registros de instrucciones previas.

La efectividad de este derecho del paciente exige que el documento de instrucciones previas, independientemente del lugar en el que haya sido formalizado, pueda ser conocido precisa y oportunamente por los profesionales de la salud a los que, en su momento, corresponda la responsabilidad de la asistencia sanitaria que deba prestársele. Por esta razón, el mencionado artículo 11 de la Ley 41/2002, en su apartado 5, dispone que, para asegurar la eficacia en todo el territorio nacional de las instrucciones previas manifestadas por los pacientes y formalizadas de acuerdo con lo dispuesto en la legislación de las respectivas comunidades autónomas, se creará en el Ministerio de Sanidad y Consumo el Registro nacional de instrucciones previas, que se regirá por las normas que reglamentariamente se determinen, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.

Según establece el artículo 3 del Real Decreto, una vez inscritas las instrucciones previas en el correspondiente registro autonómico, el encargado de este lo comunicará al Registro nacional de instrucciones previas, por vía telemática y dentro de los siete días siguientes a la inscripción efectuada; a tal efecto, dará traslado de los datos e información mínima que se recogen en el anexo, así como de la copia del documento de instrucciones previas registrado que se remitirá por la citada vía telemática.

Asimismo, recibida la comunicación telemática de los datos e información mínima a que se refiere el apartado anterior, se procederá a su inscripción, así como a la de la copia del documento de instrucciones previas en el Registro nacional de instrucciones previas, y se notificará el acto de inscripción y registro al registro autonómico, en el término de siete días, por el mismo procedimiento telemático. Cuando la información mínima resulte incompleta o se apreciara algún defecto subsanable, se procederá a la inscripción provisional y se requerirá al registro autonómico para que subsane la ausencia de aquellos datos en el plazo que se le señale, que no será superior a 15 días. Transcurrido el referido plazo sin suplir la omisión o corregir el defecto advertido, se denegará la inscripción sin más trámites, sin perjuicio de su eficacia transitoria y provisional hasta ese momento.

Por su parte, la Ley 3/2005, de 23 de mayo, de la Comunidad de Madrid, por la que se regula el ejercicio del derecho a formular instrucciones previas en el ámbito sanitario y se crea el registro correspondiente, en su artículo 5, prevé que el documento de instrucciones previas podrá otorgarse mediante cualquiera de los siguientes procedimientos: a) Ante notario, en cuyo supuesto no será necesaria la presencia de testigos; b) Ante el personal al Servicio de la Administración, en las condiciones que se determinen mediante Orden del Consejero de Sanidad y Consumo y, c) Ante tres testigos mayores de edad y con plena capacidad de obrar, de los cuales dos, como mínimo, no deberán tener relación de parentesco hasta el segundo grado ni estar vinculados por matrimonio o vínculo de análoga relación de afectividad en la forma establecida legalmente, relación laboral, patrimonial, de servicio u otro vínculo obligacional con el otorgante. Para su inscripción en el Registro de Instrucciones Previas será necesaria la comprobación de los requisitos establecidos por el funcionario correspondiente.

El problema que puede plantearse en la práctica es que la normativa reglamentaria que desarrolla la Ley 3/2005, de la Comunidad de Madrid, no prevé que el documento otorgado ante el personal al servicio de la Administración haya de ser calificado previamente por el mismo. Tan sólo se contempla la verificación de la capacidad del otorgante por parte del encargado del registro de instrucciones previas.

Por ello, si un paciente o usuario quisiera otorgar un documento de instrucciones previas, en el que, por ejemplo, advirtiera al facultativo de que desea que se le prive de la vida en caso de una tetraplejia, en el caso de otorgarlo ante Notario éste, en la escritura pública, haría una advertencia de legalidad señalando que la ejecución de esa instrucción podría ser causa de ilícito penal. Pero, si esa misma circunstancia se diese ante el personal al servicio de la Administración de la Comunidad de Madrid, éste, de acuerdo con la normativa reglamentaria que regula el registro autonómico de instrucciones previas, no tendría por qué calificar la legalidad o no de esa instrucción. Lo que causaría evidentes perjuicios a los profesionales sanitarios encargados de aplicar las instrucciones previas que, guiados por la presunción de legalidad del Registro de Instrucciones Previas, podrían llevar a cabo actuaciones susceptibles de responsabilidad profesional.

La clave....La subsanación en el Registro Central. La duda ........ su eficacia transitoria y provisional hasta ese momento.

Publicado en Redacción Médica el Martes 20 de Febrero de 2007.Número 503.AÑO III

EVITAR EL MIEDO A LA DEMANDA

Conjuntar en una misma persona la experiencia como Médico gestor del grupo privado Hospital Madrid, con las de jurista vocacional y estudioso del Derecho Sanitario, en el caso de Juan Abarca Cidón, da como resultado una intervención que no ha pasado inadvertida tanto en los medios jurídicos como sanitarios , fundamentalmente por su precisión y sencillez expositiva.

Para Juan Abarca Cidón una historia clínica expresada ambiguamente contribuye a un diagnóstico erróneo del médico o al desconocimiento de riesgos de mala praxis que, sin embargo, posteriormente se demuestra que nunca tuvieron que acontecer puesto que existían anotaciones expresivas de los mismos en el historial clínico.

Los profesionales que intervienen en los procedimientos judiciales (jueces y magistrados, abogados, fiscales...) suelen afirmar con asiduidad que hay muchas quejas sobre la documentación médica en los pleitos sobre responsabilidad de los profesionales sanitarios. Entre esos problemas habituales sobre la documentación están los informes ilegibles o incompletos, los que omiten las revisiones, observaciones y comentarios del médico, los conflictos médico/enfermero y la desvirtuación del contenido del informe médico.

Las dificultades de lectura son un problema habitual de los informes médicos. Los médicos deberían de ser capaces, por lo menos, de leer sus propios manuscritos, pues en caso contrario quedaría en entredicho su credibilidad ante el juez, especialmente si otro médico - perito es incapaz de leer los argumentos que, supuestamente, sirven de apoyo a aquél para su propia defensa.

Los informes médicos ilegibles no sólo perjudican la credibilidad del médico al que se le exige una indemnización de daños y perjuicios, sino que tienen además un efecto negativo sobre la credibilidad de otros médicos y profesionales del mismo sector sanitario, quienes supuestamente leen dichos informes médicos y actúan de acuerdo con ellos. Imaginemos la reacción del juez si, el perito al que se le encomienda emitir un informe sobre la diagnosis y tratamiento de la paciente por parte del médico encargado de su caso, admite que no puede leer los datos del informe del facultativo porque estos son ilegibles. Podrá presumirse entonces que los demás profesionales que actúan en los actos médicos relacionados con la asistencia sanitaria que precisa el paciente tampoco pudieron leer el informe del médico responsable.

Los informes incompletos son otro problema serio de la documentación sanitaria. Algunos profesionales suelen ser muy concisos a la hora de escribir las notas más significativas de la historia pero, desgraciadamente, si se deduce frente a los mismos una demanda judicial por daños y perjuicios, suele defenderse mejor al médico que ha escrito demasiado que al profesional que ha escrito poco.

Las notas escritas por otros profesionales, especialmente las de los ingresos de urgencia, son una información valiosa y necesaria para que el tratamiento sea correcto. El médico debe revisar todas las anotaciones de los demás profesionales. Las notas incongruentes pueden proporcionar al juez una imagen confusa de la asistencia. Igualmente, debe procurarse evitar inexactitudes si el médico revisa las notas y resúmenes evolutivos antes de firmarlos, para tener la seguridad de que la información es correcta.

En ningún caso están justificados los comentarios emotivos ni las manifestaciones de extrañeza por parte del médico en relación con la documentación sanitaria de cualquier paciente. Teniendo en cuenta la libertad de acceso con que cuentan los pacientes en relación con sus datos sanitarios, un comentario humorístico o despectivo hecho sobre los mismos, o una anotación subjetiva mal escogida, puede constituir el desencadenante del pleito por responsabilidad, o hacerlo más difícil de entender. Además, las quejas y las críticas de otros profesionales sanitarios recogidas en la documentación sanitaria pueden con frecuencia dar lugar a que se presente una demanda judicial, e incluso a que se aumente la cuantía de los daños a indemnizar.

Abarca Cidón ha señalado que es recomendable que las modificaciones de los documentos sanitarios se lleven a cabo con sumo cuidado. Es posible que la documentación sanitaria refleje errores o descuidos, pero las correcciones, tachaduras y los comentarios adicionales intercalados entre líneas del documento original pueden complicar la situación del médico y posiblemente desacrediten la objetividad del médico y del informe. No es recomendable llevar a cabo rectificaciones donde parezca que alguien trata de anular algo. La credibilidad es un factor crucial en cualquier litigio y en un informe médico corregido se pierde fácilmente la credibilidad del médico.

Cuando es absolutamente necesario introducir un cambio en la documentación médica, por inexactitudes o errores anteriores, es recomendable que el escrito inicial permanezca legible y, en el siguiente documento que tenga que cumplimentarse, escribir una nueva anotación, firmada y fechada, donde se exprese la necesidad de efectuar la corrección. Si es preciso recoger más información, las anotaciones podrán recogerse en una página adicional, donde quede registrada claramente la última de ellas.

Sobre todo es aconsejable que el médico no intente nunca borrar la información ni alterar los documentos que existan una vez que se haya iniciado un proceso judicial, puesto que ello podría ser constitutivo de un delito de falsificación de documento público.

Una magnifica lección que ojalá sirva para evitar el miedo a la demanda que condiciona hoy en día a nuestros Médicos. Muchas gracias Juan.

Publicado en Redacción Médica el Jueves 15 de Febrero de 2007.Número 500.AÑO III

FUNCIONES AUXILIARES DE LAS MATRONAS EN RELACIÓN A LOS ANESTESISTAS

La actualidad viene marcada por la reciente Sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Supremo que viene a determinar cuales son las funciones de las especialistas en enfermería obstétrico-ginecológica (matronas), y concretamente, si las labores de vigilancia y mantenimiento de la anestesia epidural durante el parto y la retirada del catéter son funciones que deben ser realizadas por el facultativo especialista o bien por la matrona.

En el procedimiento se alega la infracción del artículo 67 del Estatuto del Personal Sanitario no Facultativo. Fundándose en que el referido precepto no recoge entre las funciones de las matronas las de vigilancia y mantenimiento de la anestesia epidural y la de retirada del catéter. Declarando el Tribunal Supremo que el argumento de que sólo vienen obligadas a auxiliar al ginecólogo y no al anestesista no es de recibo, porque donde la norma no distingue, al hablar de médico, tampoco puede distinguir el Tribunal Supremo, y porque no cabe una interpretación tan inmovilista de la norma en el desempeño en una profesión tan técnica que, dada su especialización obstétrico-ginecológica, cuando la norma dice que deben auxiliar al médico, cumplir sus instrucciones y advertirle de las anomalías que observen, se está refiriendo al médico ginecólogo y no al anestesista.

El Tribunal Supremo igualmente resuelve, que el artículo 67 ha de ser interpretado en relación con lo dispuesto en el artículo 59 del mismo. Por ello, las matronas deben auxiliar al médico y seguir sus instrucciones, consecuentemente, vienen obligadas a, tras la administración de la anestesia epidural por el anestesista, a quien auxiliaran en esa labor, a controlar la evolución posterior de la paciente, el normal funcionamiento de la bomba, el control de la tensión arterial y de la diuresis, siguiendo las instrucciones recibidas. También deberán quitar el catéter.

Y en virtud de lo dispuesto en el artículo 3.1 del Código Civil que, sobre la interpretación de las normas, establece que deberán interpretarse con arreglo a la realidad social del momento en el que se aplican, lo que supone tener en cuenta los avances de la ciencia médica en el parto sin dolor, la intervención en el mismo de un anestesista y la necesidad de que en esa intervención le auxilie un diplomado en enfermería especializado en partos, pues es quien conoce a ese tipo de pacientes.

Lamentablemente el Tribunal Supremo al resolver de forma tan drástica desde una perspectiva meramente laboral, la controversia relativa a si pueden o no las matronas realizar las labores de vigilancia, mantenimiento de la anestesia epidural durante el parto y la retirada del catéter, no prevé la cuestión relativa a la responsabilidad profesional del personal que retira el catéter cuando, como se dice en el Informe emitido por la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación sobre la Analgesia Regional en el Parto, se coloca al paciente en una situación de riesgo, debiéndose significar que, según se señala en el Informe citado, “la solución de las posibles complicaciones de la técnica, hasta que ésta haya finalizado y el estado de la puérpera sea satisfactorio y estable será responsabilidad del anestesiólogo”, y máxime cuando, frente a lo que se declara probado en la Sentencia del Tribunal Supremo (sobre que las complicaciones en la retirada del catéter en el caso de las matronas son las mismas que se pueden presentar en cualquier otra situación), se manifiesta en aquél Informe que “entre los riesgos destacables por la utilización de dichas técnicas pueden destacarse los siguientes: Hipotensión, Bloqueo alto, que puede producir parálisis respiratoria, Bloqueo insuficiente, Cefaleas, Dolor al hacer una episiotomía o un fórceps, Complicaciones neurológicas y, por último, complicaciones del catéter”, complicaciones éstas que, lógicamente, exceden del ámbito puramente laboral para entrar de lleno en el de la responsabilidad profesional en el caso de que, hipotéticamente, ante una situación como la descrita, tuviese que enjuiciarse la capacidad o no de las matronas para enfrentrase a dichos riesgos

Publicado en Redacción Médica el Martes 13 de Febrero de 2007.Número 498.AÑO III

DE LA RESPONSABILIDAD MÉDICA

Cuantas veces se nos pregunta y se preguntan los médicos sobre la naturaleza jurídica de la Responsabilidad Médica y cuantas veces se llega a respuestas que el médico muchas veces no alcanza a entender. Pues bien, me gustaría que recorrieran conmigo las respuestas dadas por el Tribunal Supremo así como las pautas de actuación para cualquier médico:

La obligación del médico y, en general, del profesional sanitario, no es una obligación de resultado, sino una obligación de medios. Esto significa que el facultativo no se obliga a obtener en todo caso la recuperación del enfermo. Y es que, aunque el fin perseguido por la actuación del mismo es efectivamente la curación del paciente, tal fin permanece fuera de su obligación por no poder garantizarlo, por cuanto en su actividad se halla siempre presente un elemento aleatorio, en el sentido de que el resultado buscado no depende exclusivamente de su proceder, sino también de otros factores, endógenos y exógenos a su actuación, que escapan de su control. La obligación que asume el facultativo, en cambio, es el procurar al enfermo todos los cuidados que requiera según el estado de la ciencia y la denominada lex artis ad hoc, que no es más que lo tradicionalmente conocido como técnicas, procedimientos y saberes de la profesión, módulo rector de todo arte médico, consistente en el criterio valorativo de la corrección del concreto acto médico ejecutado por el profesional de la medicina ciencia o arte médica que tiene en cuenta las especiales características de su autor, de la profesión, de la complejidad y trascendencia vital del paciente y, en su caso, la influencia de otros factores endógenos estado e intervención del enfermo, de sus familiares o de la misma organización sanitaria para calificar dicho acto conforme o no a la técnica normal requerida (STS de 23 de marzo de 1993).

La obligación del médico así entendida abarca un amplio contenido, y en este sentido señala la STS de 25 de abril de 1994 (Ponente Excmo. Sr. Albacar López), en su Fundamento de Derecho Tercero, lo siguiente: "la aludida obligación de medios a emplear por el médico, obligación que, sin ánimo de agotar la materia, puede condensarse en los siguientes deberes imputables al mismo:

A) Utilizar cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a disposición del médico en el lugar en que se produce el tratamiento, de manera que la actuación del médico se rija por la denominada lex artis ad hoc, es decir, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación o intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle, así como las incidencias inseparables en el normal actuar profesional, teniendo en cuenta las especiales características del autor del acto médico, de la profesión, de la complejidad y trascendencia vital del paciente y, en su caso, la influencia de otros factores endógenos, estado e intervención del enfermo, de sus familiares, o de la misma organización sanitaria, para calificar dicho acto como conforme o no a la técnica normal requerida, pero, en cualquier caso, debiendo de hacerse patente que, dada la vital trascendencia que, en muchas de las ocasiones, reviste para el enfermo la intervención médica, debe ser exigida, al menos en estos supuestos, la diligencia que el derecho sajón califica como propia de las obligaciones del mayor esfuerzo.

B) Informar al paciente o, en su caso, a los familiares del mismo, siempre, claro está, que ello resulte posible, del diagnóstico de la enfermedad o lesión que padece, del pronóstico que de su tratamiento puede normalmente esperarse, de los riesgos que el mismo, especialmente si este es quirúrgico, pueden derivarse y, finalmente, y en el caso de que los medios de que se disponga en el lugar donde se aplica el tratamiento puedan resultar insuficientes, debe hacerse constar tal circunstancia, de manera que, si resultase posible, opte el paciente o sus familiares por el tratamiento del mismo en otro centro médico más adecuado.

C) Continuar el tratamiento del enfermo hasta el momento en que este pueda ser dado de alta, advirtiendo al mismo de los riesgos que su abandono le puedan comportar.

D) En los supuestos no infrecuentes de enfermedades o dolencias que puedan calificarse de recidivas, crónicas o evolutivas, informar al paciente de la necesidad de someterse a los análisis y cuidados preventivos y que resulten necesarios para la prevención del agravamiento o repetición de la dolencia”.

Ojalá estas pautas de nuestro Alto Tribunal permitan ser incluidas dialógicamente por parte de los médicos en el proceso de información a sus pacientes, especialmente en lo que se refiere a sus obligaciones . Se aclararían muchas dudas también para ellos.

Publicado en Redacción Médica el Jueves 8 de Febrero de 2007.Número 495.AÑO III

DIGITALIZACION DE LA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y RESPONSABILIDAD DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS

La práctica consolidada del ejercicio del derecho en un sector tan especializado como el sanitario, nos permite afirmar que, cada día, es más frecuente el enfrentamiento de los profesionales a numerosas reclamaciones de responsabilidad civil por parte de sus pacientes.

Las características de la obligación de los médicos en su ejercicio profesional es la de ser una obligación de medios. Desde esta óptica general, el Tribunal Supremo, en Sentencia de 28 de junio de 1999, ha manifestado: “Si bien es cierto que la relación contractual entre médico y paciente deriva normalmente de contrato de prestación de servicios y el médico tiene la obligación de actividad (o de medios) de prestar sus servicios profesionales en orden a la salud del paciente, sin obligarse al resultado de curación que no siempre está dentro de sus posibilidades, [...]”; postura que ha refrendado en numerosos pronunciamientos. No obstante, algunas especialidades como Oftalmología y Odontología , en atención a reciente jurisprudencia se está evolucionando hacia una exigencia de resultados.

Ante este panorama y frente a eventuales exigencias de responsabilidad, los profesionales son cada día más conscientes de la importancia de conservar las historias clínicas de sus pacientes pero se les plantean numerosas dudas sobre los plazos y la forma de su conservación; cuestiones que se han convertido en tema de actual debate, dada la problemática que están originando en la práctica.

En relación con esta cuestión, entran en juego la normativa general de protección de datos de carácter personal, principalmente, la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de datos de carácter personal (en adelante, LOPD), cuyo ámbito de aplicación abarca a “los datos de carácter personal registrados en cualquier soporte físico, que los haga susceptibles de tratamiento, y a toda modalidad de uso posterior de estos datos por los sectores público y privado” y la sectorial del ámbito sanitario, centrada en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (en adelante, Ley 41/2002), que “tiene por objeto la regulación de los derechos y obligaciones de los pacientes, usuarios y profesionales, así como de los centros y servicios sanitarios, públicos y privados, en materia de autonomía del paciente y de información y documentación clínica”.

La LOPD, en su artículo 4.5, impone a los profesionales de la medicina la obligación de cancelar los datos de carácter personal de sus pacientes cuando éstos hayan dejado de ser necesarios para la finalidad que motivó su recogida y posterior tratamiento; sin embargo, consciente de la necesidad de mantener alguna información, ha establecido el deber de conservar estos datos durante los plazos previstos, tanto en las disposiciones aplicables como en las relaciones contractuales entre el titular de los datos y el responsable del tratamiento.

En relación con la documentación clínica, el artículo 17.1 de la Ley 41/2002, recoge la obligación de conservarla, como mínimo, cinco años contados desde la fecha de alta de cada proceso asistencial, lo que no debe confundir al profesional y llevarle al pensamiento de que una vez finalizado este plazo ya no existe motivo para la conservación de las historias clínicas de sus pacientes.

En este punto, debemos retomar el tema de la responsabilidad en un único sentido, ¿cuánto tiempo ha de pasar para que un paciente no pueda exigir responsabilidad civil derivada de una prestación médica? La respuesta a esta pregunta es compleja y variará en función del caso en el que nos encontremos. En el caso de las obligaciones contractuales, para las que se sienta un criterio fijo, el plazo de prescripción de la acción es de quince años desde el día en que pudo ejercitarse -artículos 1964 y 1969 Código Civil-, sin embargo, en el caso de las obligaciones extracontractuales, nos encontramos ante un criterio que puede llevar en la práctica a variaciones respecto del momento de ejercicio de la acción, al comenzar el cómputo desde que el agraviado tuvo conocimiento del daño -artículo 1968.2 Código Civil-.

En consecuencia con todo lo anteriormente expuesto, cabe entender que la cancelación a la que obliga la LOPD no supone, automáticamente, un borrado o supresión física de los datos (fin último de la misma), sino que puede conllevar, en caso de que así lo establezca una norma con rango de Ley o se desprenda de la propia relación jurídica que vincula al responsable del fichero con el afectado (y que motiva el propio tratamiento), el bloqueo de los datos.

Así lo ha entendido la Agencia Española de Protección de Datos (AEPD) Sin embargo, en atención a lo dispuesto en el artículo 4.5 de la LOPD, una vez transcurrido el período necesario para la prestación del servicio sanitario requerido por el paciente, sus datos deben ser conservados en forma que no permita su identificación.

No menos importante ni más conocido por los profesionales sanitarios resulta lo atinente a la forma de conservación de las historias clínicas. En este sentido, la Ley 41/2002, al abordar el tema de la conservación de la documentación clínica y, en concreto, en su ya citado artículo 17.1, reconoce la posibilidad de mantenerla en un soporte distinto al original, poniendo de manifiesto, en el apartado 6 del mismo precepto, la necesidad de implementar las medidas de seguridad exigibles para los ficheros de datos de carácter personal, remitiéndose a la regulación de protección de datos.

En este sentido, resultan muy interesantes las iniciativas que se han desarrollado tanto en el Colegio de Médicos de Madrid como en el Colegio de Odontólogos y Estomatólogos de la I Región, que ofrecen un servicio de digitalización de las historias clínicas que hasta ahora se almacenaban en soporte papel, con los problemas de espacio físico que ello conlleva. El objetivo de la digitalización no es otro que facilitar el cumplimiento de la obligación de conservar la información al menos durante cinco años desde el alta de cada proceso asistencial y llevarlo a cabo mediante un sistema que cumpla estrictamente con la LOPD y con las medidas de seguridad exigidas en la normativa.

Publicado en Redacción Médica el Jueves 1 de Febrero de 2007.Número 490.AÑO III