LA EVIDENCIA SIN TITULAR

Cuando ayer, mi Editor, el Dr. Pino, dedicaba su carta a los “titulares evidentes”, hacía una vez más gala en su interpretación de las sentencias judiciales de lo que los latinos llamaban “Quod sensus communis ostendit”, lo que demuestra el sentido común. Querido Dr. Pino, permíteme igualmente que mi último comentario antes del verano lo intente hacer desde la perspectiva médica.

Yo pensaba, y como yo muchos médicos, que el título expedido o reconocido por la Autoridad competente es el que acredita la capacitación necesaria y habilita legalmente para el ejercicio de una determinada profesión. Los títulos de Médicos Especialistas en las distintas Especialidades médicas expedidos por el Ministerio de Educación y Ciencia son únicos (no existen distintos títulos de la misma Especialidad), son los actualmente vigentes en España, en los Estados miembros de la Unión Europea y Estados signatarios del Acuerdo sobre el Espacio Económico Europeo y cumplen la Directiva 93/16/CEE.

Igualmente pensaba siguiendo a un médico maestro de jurista como el profesor Gonzalo Herranz que el título de Especialista confiere los derechos que señala la Ley, pero no concede de por sí, y de modo indefinido, automático y perpetuo, la necesaria competencia.

Los caminos o vías para acceder a las titulaciones son y/o han sido variadas tanto en España como en el resto de los países europeos. Existen vías ordinarias y extraordinarias o excepcionales, que confluyen en un único título expedido o reconocido por la Autoridad competente.

En España actualmente existe un procedimiento ordinario o vía de acceso a la titulación de Médico Especialista, regulado por el RD 127/1984 (MIR). Circunstancias históricas y de carácter interno propiciaron en nuestro país que Licenciados en Medicina accedieran a distintos hospitales, centros sanitarios y unidades docentes, iniciando una formación médica especializada no oficial, pero que bajo la supervisión de los correspondientes jefes de las unidades podría haber resultado equiparable a la establecida para cada especialidad, por lo que de modo excepcional se articularon las medidas reglamentarias procedentes para que ese colectivo de médicos pudiera obtener dicho título, manteniendo los criterios de calidad formativos alcanzados por el sistema de formación médica especializada ordinario. A tal objetivo respondió el RD 1497/1999 que de forma excepcional, por única vez, cumpliendo determinados requisitos y después de realizar una prueba teórico-práctica y una evaluación de la actividad profesional y formativa de los aspirantes, permitió acceder a la titulación de especialista a un grupo importante de ellos. Sentencias del Tribunal Supremo avalan la legalidad del procedimiento excepcional (T.S. Sala de lo Contencioso-administrativo, fechas: 7 de mayo de 2003, 17 de junio de 2003, 27 de octubre de 2003).

Muchos de los titulados por este RD 1497/1999 han contribuido y siguen contribuyendo a la formación de Médicos Internos Residentes (MIR) en distintas especialidades, como tutores acreditados en centros docentes. En la Oferta Pública de Empleo (OPE) extraordinaria de consolidación de empleo (Ley 16/2001) convocada por el antiguo Insalud, a los titulados por la vía excepcional no se les puntuó la formación ni la experiencia profesional en aplicación de la disposición adicional segunda del RD 1497/1999, quedando excluidos por dicho motivo del proceso, no consolidando en plazas que venían ocupando desde hacía más de 10 años.

Un artículo de una Ley posterior (Art. 56 de la Ley 62/2003, de 30 de diciembre) modificó el contenido de la disposición adicional segunda del RD 1497/1999, justificando dicha enmienda con el fin de "que este colectivo de profesionales no vea nuevamente perjudicadas sus expectativas de acceso en las siguientes convocatorias”. Dicha modificación vigente en la actualidad contempla que “... para el acceso a plazas de Médico Especialista de los Servicios de Salud que se convoquen a partir del 1 de enero de 2004, la antigüedad como especialistas de quienes hayan accedido al título al amparo de dicho RD valorará, en los términos previstos en la convocatoria, la totalidad del ejercicio profesional efectivo del interesado dentro del campo propio y específico de la especialidad, descontando de tal ejercicio y en el período inicial del mismo el 170 por ciento del período de formación establecido para dicha especialidad en España...”

Se da el hecho de que con posterioridad, distintas Administraciones Públicas han decidido valorar de forma distinta en las Ofertas Públicas de Empleo el período de formación de los Especialistas titulados por el RD 127/1984 y los titulados por el RD 1497/1999, a pesar de la modificación del contenido de la disposición adicional segunda del citado RD, circunstancia que de nuevo perjudica y discrimina seriamente las expectativas de acceso a trabajo estable del colectivo.

En este contexto, está claro que la mejor opción para acceder a una plaza de Médico Especialista en el Sistema Nacional de Salud es seguir el procedimiento ordinario vía MIR. Y es aquí donde quiebra el sentido común, puesto que si un Médico de los del RD 1497/1999 decide presentarse al MIR para ser un “Especialista ordinario”, y decide escoger la Especialidad para la que está sobradamente preparado, puesto que la lleva ejerciendo en el Sistema Nacional de Salud durante muchísimos años, se encontrará que el Ministerio de Educación y Ciencia se lo impedirá como consecuencia de estar ya titulado en la Especialidad que pretende realizar (sic). Esto, Dr. Pino, me lo contaba otro médico, el Dr. Sainz Ruiz, quien hacía patente lo de “buena memoria es la escritura; retiene bien su figura”...

Publicado en Redacción Médica el Jueves 28 de Julio de 2005. Número 165.AÑO I

DEL SECRETO MÉDICO, INTIMIDAD Y CONFIDENCIALIDAD

El secreto es una de las figuras que ha caracterizado el ejercicio de la Medicina desde época inmemorial, estando en la mente de todos los facultativos el famoso juramento emitido por Hipócrates en la Grecia clásica. Pero al igual que ha sucedido con otros elementos de la actividad asistencial, como la propia historia clínica o la especialización progresiva, este instituto ha ido evolucionando con el correr de los tiempos y así, si bien su esencia permanece intacta, ha de hacer frente a nuevas situaciones como la práctica de la Medicina en equipo o el progreso tecnológico que, a través de actividades como la telemedicina, le sitúan frente a un nuevo panorama.

En sus orígenes y hasta épocas no muy lejanas, la práctica médica tenía un carácter estrictamente bilateral, en el que sólo se relacionaban médico y paciente, sin que terceros “extraños” tuviesen cabida en esta relación. Posteriormente y en conexión a la especialización de la Medicina se ha evolucionado hacia su práctica en equipo. Hoy el paciente es atendido por un conjunto de profesionales sanitarios, por auténticos equipos multidisciplinares en los que trabajan conjuntamente diferentes especialistas, junto a personal técnico o de enfermería. Surge de este modo el secreto médico compartido.

E igualmente los avances tecnológicos y las labores de gestión y administración han obligado a que personal no sanitario acceda a la documentación clínica, bien para el desarrollo de tareas administrativas, bien para el mantenimiento de bases de datos en las que se alberga información de carácter médico; ello ha dado lugar al conocido como secreto médico derivado, que viene también protegido por la regulación en materia de protección de datos.

Aspectos como el secreto, la confidencialidad y la intimidad serán fuente de las reclamaciones en el futuro en materia de responsabilidad profesional, y resulta realmente preocupante el paradigmático desconocimiento que nuestros profesionales sanitarios tienen sobre su regulación legal.

Publicado en Redacción Médica el Martes 26 de Julio de 2005. Número 163. AÑO I

ERRORES JURÍDICOS EN LA CONSEJERÍA DE SANIDAD DE MADRID

El Boletín Oficial de la Comunidad de Madrid nº 166 correspondiente al jueves 14 de julio de 2005, publica las convocatorias de las pruebas selectivas para el acceso a la condición de personal estatutario fijo en plazas de médicos especialistas en pediatría-puericultura de atención primaria del Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid, pues bien, la sorpresa surge cuando en las bases por las que se rigen dichas convocatorias, se hace constar que las retribuciones correspondientes a las plazas que se convocan son las previstas en el Real Decreto Ley 3/1987, de 11 de septiembre y su normativa de desarrollo, sin caer en la cuenta que la Disposición Derogatoria Única de la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del Personal Estatutario de los Servicios de Salud, en su apartado b) deroga expresamente el citado Real Decreto Ley.

Otra de las sorpresas, que reabre heridas no cicatrizadas en el sector sanitario es la valoración de méritos que obvia lo dispuesto en el art. 56 de la Ley 62/2003, de 30 de diciembre de medidas fiscales, administrativa y del orden social, que establece expresamente: No obstante lo establecido en la Disposición Adicional Segunda del Real Decreto 1497/1999, de 24 de septiembre, en la Fase de concurso de las pruebas de selección, para el acceso a plazas de Médico Especialista de los Servicios de Salud que se convoquen a partir del 1 de enero de 2004, la antigüedad como especialistas de quienes hayan accedido al título al amparo de dicho Real Decreto valorará, en los términos previstos en la convocatoria, la totalidad del ejercicio profesional efectivo del interesado dentro del campo propio y específico de la especialidad, descontando de tal ejercicio y en el periodo inicial del mismo el 170 por ciento del período de formación establecido para dicha especialidad en España. El indicado descuento no se producirá respecto de quienes hubieran obtenido el título de especialista de acuerdo con lo previsto en la Disposición Adicional Tercera del Real Decreto 1497/1999.

Teniendo en cuenta lo anterior vean la convocatoria y analicen la injusta diferenciación que la valoración de méritos establece.

Aún cuando las bases por las que se convoquen pruebas selectivas puedan ser negociadas y pactadas con los sindicatos más representativos de la Mesa Sectorial de Sanidad, cumpliéndose con ello la normativa vigente, nada impide e incluso parece altamente aconsejable, que dichas bases deban ser informadas, siquiera sea con carácter facultativo, por los Servicios Jurídicos de la Comunidad de Madrid, probablemente uno de los mejores que conozca, como garantía de acierto y de eficacia en la resolución que aprueba las bases de la convocatoria de pruebas selectivas.

El rosario de despropósitos jurídicos que últimamente vienen acaeciendo en la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid pone de manifiesto la ausencia del criterio estrictamente profesional... estamos a tiempo de corregirlo.

Publicado en Redacción Médica el Jueves 21 de Julio de 2005. Número 161. AÑO I

EL DAÑO MORAL INDEMNIZABLE

Las dos sentencias comentadas el pasado jueves (Tribunal Supremo, 30 de marzo y 9 de mayo de 2005, ambas de la Sección 6ª) ponen de manifiesto, muy especialmente en relación a la figura del consentimiento informado, la relevancia adquirida por el daño moral como vía indemnizatoria.

“La simple ausencia de consentimiento informado en casos graves es en sí un daño moral indemnizable con absoluta independencia de la actuación sanitaria, pues se omite al paciente una información que tiene derecho a conocer”.

En Sentencia de 4 de abril de 2000, el Tribunal Supremo, marcó la apertura de este camino, al manifestar, también a raíz de la ausencia de consentimiento o la insuficiencia de la previa información, que la “situación de inconsciencia provocada por la falta de información [...] del riesgo existente, con absoluta independencia de la desgraciada cristalización en el resultado de la operación [...], supone por sí misma un daño moral grave, distinto y ajeno al daño corporal derivado de la intervención”.

Estudiaba esta sentencia la reclamación presentada por los padres de una menor que iba a ser sometida a una intervención grave a corazón abierto y en la que existía entre un 2 y un 5 por ciento de riesgo de parálisis.

Aunque la Sala no apreció la existencia de negligencia médica, condenó a la Administración sanitaria por daño moral al no haber acreditado que se había informado por escrito a los padres de los riesgos de la intervención, evitándose así la posibilidad de sustraerse a la intervención.

En aquel momento, el Tribunal Supremo, ante la ausencia de una respuesta específica, optó por acudir al baremo de la Ley de responsabilidad civil y seguro de vehículos de motor, como sigue siendo frecuente. En otros casos, como en el del segundo de los pronunciamientos, comentados el pasado jueves, el pretium doloris se fija en la propia sentencia, en función de criterios como la edad o “circunstancias especiales” que puedan concurrir en el caso concreto.

Ello no hace sino poner de manifiesto la ausencia de un baremo específicamente sanitario, que fije la valoración del daño moral conforme a criterios adecuados y coherentes con sus peculiaridades y permita reconducir los pronunciamiento jurisprudenciales hacia una mayor uniformidad.

Publicado en Redacción Médica el Martes 19 de Julio de 2005.Número 159.AÑO I

LEY DEL MEDICAMENTO E INSATISFACCIÓN DEL SECTOR

La regulación que se recoge en el borrador de la Ley del Medicamento, en el que se está afrontando la reforma de la principal norma reguladora del sector farmacéutico, ha puesto de relieve la insatisfacción generada en oficinas de farmacia, distribuidores y laboratorios, en definitiva, en el conjunto del sector, que ha manifestado su desacuerdo con los términos de dicha reforma.

Algunos de los puntos más controvertidos son los relativos a la firma del paciente en el caso de la sustitución por razón de urgente necesidad, la ambigua regulación de los márgenes profesionales o la rebaja del precio de los medicamentos.

A estos puntos hay que añadir otras muchas cuestiones que, en mayor o menor medida, crean un descontento generalizado que en nada ayuda a que la norma salga adelante.

Sea como fuere, lo que se hace evidente con la regulación propuesta a día de hoy por el Ministerio de Sanidad y Consumo es que difícilmente se aprobará la Ley en los términos del borrador, puesto que una norma que tenga la oposición del sector directamente afectado es garantía, indiscutible, de fracaso y problemas. Ello resulta especialmente difícil de comprender si se tiene en cuenta la posibilidad de alcanzar un texto consensuado al existir una clara voluntad por parte del sector afectado y el interés de la Administración por lograr este encuentro.

Publicado en Redacción Médica el Jueves 14 de Julio de 2005. Número 156. AÑO I

PRESUPUESTO SANITARIO PÚBLICO DESEQUILIBRADO

Comentábamos en esta misma sección, hace pocos días, el papel relevante que debe jugar el Ministerio de Sanidad como coordinador y cohesionador del Sistema Nacional de Salud. El gasto sanitario público, en general, y la remuneración del personal sanitario, en particular, son un claro exponente de esa necesidad.

El incremento del gasto público sanitario en el año 2003 fue del 11,5 por ciento, frente al 8,8 por ciento del año 2002 (8,98 por ciento de media en el periodo 1999-2003). Es decir, la gestión autonómica ha incrementado considerablemente el gasto sanitario, aunque se introduzca como factor corrector el crecimiento de la población protegida para el conjunto del sistema. Ese incremento se ha producido de forma muy desigual en las distintas autonomías.

El componente más importante del gasto sanitario público lo constituye la remuneración del personal (45,29 por tanto sobre el total). En este capítulo de gastos de personal se ha producido el siguiente proceso: las primeras comunidades que asumieron las transferencias incrementaron las retribuciones del personal sanitario. Las que siguieron también lo hicieron para equilibrarlas con los niveles de las otras y así sucesivamente, pero ello sin que se haya conseguido una equiparación entre todas ellas, con el consiguiente sentimiento de agravio comparativo.

Así seguiremos si no se introducen criterios nacionales de cohesión, dada la permeabilidad del sistema en todos sus componentes. A este respecto, la Conferencia de Presidentes autonómicos, convocada por el presidente Rodríguez Zapatero para finales de julio y, de momento pospuesta, puede y debe constituir el primer paso importante para poner fin a los desequilibrios territoriales y a la carrera inflacionista seguida en esta materia.

Publicado en Redacción Médica el Martes 12 de Julio de 2005. Número 154. AÑO I

EL MÉDICO, ENTRE LA JURISDICCIÓN LABORAL Y LA CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVA

Un reciente auto, dictado por la Sala de conflictos del Tribunal Supremo en fecha de 20 de junio de 2005, ha declarado que el Estatuto marco del Personal Estatutario de los Servicios de Salud configura la relación del personal estatutario con la Administración y los distintos Servicios de Salud como una relación funcionarial, es decir, una relación de naturaleza claramente administrativa cuya generación, desarrollo, efectos y extinción se sujeta al Derecho Administrativo por lo que, en consecuencia, los conflictos que surjan entre las pares quedan sujetos a la revisión por la Jurisdicción Contencioso-Administrativa.

Se pone fin de esta manera a la competencia de la Jurisdicción Social para el conocimiento de los conflictos que se suscitasen entre los profesionales sanitarios y las Entidades Públicas para las cuales prestaban sus servicios, competencia ésta que venía atribuida al Orden Jurisdiccional Social por el art. 45.2 de la Ley General de la Seguridad Social de 1966 que, después de declarar en su apartado primero el carácter estatutario del personal al a servicio de las Instituciones de la misma, estableció que “sin perjuicio del carácter estatutario de dicha relación, la Jurisdicción de Trabajo será la competente para conocer de las cuestiones contenciosas que se susciten entre las Entidades Gestoras y su personal”.

Asimismo la citada resolución resuelve, a favor de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa uno de los muchos conflictos negativos de competencia que se habían suscitado entre los Juzgados de lo Social y de lo Contencioso-Administrativo con respecto al conocimiento de las cuestiones litigiosas promovidas por el personal estatutario de los Servicios de Salud tras la entrada en vigor del Estatuto Marco del Personal Estatutario de los Servicios de Salud, norma ésta cuya Disposición Derogatoria Única no declaraba expresamente derogado el art. 45.2 de la Ley General de la Seguridad Social.

Ya en el XI Congreso Nacional de Derecho Sanitario el Magistrado de lo Social del Tribunal Supremo, Luis Gil Suárez, junto con otros juristas del Derecho Sanitario vaticinaban este riesgo para los Médicos con sus importantes consecuencias entre las que pueden señalarse como más significativas las siguientes:

- La Jurisdicción Contencioso-Administrativa requiere la asistencia de abogado y procurador, suponiendo dicha obligación un mayor coste económico del proceso judicial. La Jurisdicción Social, la representación y defensa puede ser conferida a un abogado.

- En la Jurisdicción Contencioso-Administrativa no cabe recurso, si la cuantía del asunto litigioso no excede de 18.000 euros. Por el contrario, la cuantía litigiosa reclamada cuya superación da acceso al Recurso de Suplicación en la Jurisdicción Laboral es de 1.800 euros.

- Se alteran los principios procesales que rigen los correspondientes procesos. En la Jurisdicción Social se aplica por los órganos jurisdiccionales el principio in dubio pro operario (en caso de duda la presunción será a favor del trabajador), mientras que en la Jurisdicción Contencioso-Administrativa se parte de la presunción de legalidad de los actos administrativos, correspondiendo al profesional sanitario la carga de la prueba para destruir dicha presunción de legalidad.

Dios te guarde Doctor, del párrafo de legista, de infra de canonistas, de quid pro quo de boticarios y de etcéteras de notarios...

Publicado en Redacción Médica el Jueves 7 de Julio de 2005. Número 151. AÑO I

EL COLEGIO DE ODONTÓLOGOS Y LA CONSEJERÍA DE SANIDAD DE MADRID, EJEMPLO DE COORDINACIÓN CON EL MINISTERIO DEL INTERIOR CONTRA LAS CLÍNICAS CLANDESTINA

La presencia de los Colegios Profesionales en una sanidad global es imprescindible desde el momento en que quedan enunciadas las premisas de ética y solidaridad que han de presidirla, y lo son porque, al margen de las Administraciones Públicas en la garantía del acceso a las prestaciones de los sistemas asistenciales públicos, son los únicos garantes del disfrute de prestaciones sanitarias en condiciones de solidaridad y ética y de progreso en la formación y en la calidad asistencial que los profesionales colegiados han de ofrecer.

Tienen derecho a ello los pacientes y los usuarios de los sistemas de salud, cualesquiera que éstos sean, y esta posición de garantía de los Colegios Profesionales no puede desaparecer.

La exigencia ética, el anteponer el interés del paciente al del profesional, que en materia de salud es tan esencial, hasta el punto en que el Convenio Europeo de Oviedo y la propia Ley 41/2002 básica reguladora de autonomía de los pacientes, exige, que toda intervención en el ámbito de la Sanidad, se efectúe dentro del respeto a las normas y obligaciones profesionales, exige, a su vez, los Colegios Profesionales. Decía D. Antonio Pedrol que para mantener la deontología, la humanidad no ha inventado todavía un medio mejor que los Colegios Profesionales.

Necesidad que se revela quizás con mucha más evidencia cuando el profesional sanitario se encuentra al servicio de un sistema de protección a la salud cuyas competencias no incluyen la garantía de la ética profesional, lo que dejaría al paciente indefenso frente a formas de prestación de servicio carentes de ética, no sancionables deontológicamente por la autoridad responsable del servicio.

Las noticias en este fin de semana del cierre de ocho clínicas dentales clandestinas son el ejemplo de cómo un Colegio Profesional, en este caso, el Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos y la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, pueden coordinarse con el Ministerio del Interior y, en concreto, con la magnífica gestión de los agentes del Grupo V de la Unidad contra Redes de Inmigración y Falsificación Documental (Ucrif) de la Brigada Provincial de Extranjería y Documentación, para acabar con un ejercicio de riesgo al margen de la competencia profesional y de la ética, y en beneficio de la seguridad de los pacientes.

La instrucción inmediata por parte de las Autoridades Judiciales en las que se encuentra personado el Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de Madrid como acusación particular pone de manifiesto la realidad de las palabras de ese gran jurista que fue D. Antonio Pedrol Ríus.

Publicado en Redacción Médica el Martes 5 de Julio de 2005. Número 149. AÑO I