lunes, 26 de enero de 2015

CASOS DE FUNCIONAMIENTO ANORMAL DEL SERVICIO SANITARIO

La semana pasada tuve oportunidad de participar en el Encuentro de Directivos de la Salud, organizado por Sanitaria 2000, en Lorca (Murcia) con la colaboración de Siemens y Gasmedi, el auspicio de la Sociedad Española de Directivos de la Salud (Sedisa), y la presencia de la Consejera de Sanidad y Política Social Catalina Lorenzo.

Y entre los múltiples temas que se fueron suscitando destacó el tratamiento de aquellas situaciones por funcionamiento anormal del servicio sanitario. El principio general de responsabilidad de los poderes públicos, por los daños que puedan causar, con su funcionamiento, a los ciudadanos se recoge en la Constitución en su artículo 106. Es objeto de desarrollo, este precepto, en la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, que en su artículo 145.1 dispone que: en su artículo 145.1 dispone que: “Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos”.

El origen del daño puede encontrarse, pues, en un funcionamiento “normal” o “anormal” del servicio público. En este régimen de responsabilidad objetiva, que sólo excluye de indemnización los supuestos de fuerza mayor, interesa precisar qué casos podríamos calificar, en la prestación sanitaria pública, de funcionamiento “anormal” del servicio.

Y entre estos casos podemos mencionar dos grandes categorías de actos dañosos: Unas serían las Acciones u omisiones ilícitas (en sentido amplio de esta expresión) del trabajador dependiente de la organización sanitaria hacia los pacientes de la misma. Y otra sería la prestación del servicio público por bajo de estándares mínimos de calidad exigibles. Caso de dotación insuficiente de medios o de personal por ejemplo.

Este último grupo de supuestos alcanza a un amplio repertorio de posibilidades de la prestación sanitaria pública, intensificado en tiempos de crisis financiera y posibilidades crecientemente limitadas, objeto continuo de análisis y preocupación de los directivos sanitarios. Nos encontraremos en este terreno en los supuestos de dotación insuficiente de equipos o de recursos humanos, deficiencias en higiene o desinfección, mala gestión de una lista de espera que produce daño en los usuarios, gestión deficiente de laboratorio que produce graves errores diagnósticos etc. Calificar, entonces, un funcionamiento de “anormal” en estos aspectos requiere ponerlo a la luz de los parámetros que permiten calificarlo de “normal” y en su contraste detectar las deficiencias.

Es evidente la dificultad objetiva de este análisis y la Doctrina acude para ello a los siguientes indicadores: Obligación de disponer del personal cualificado necesario; Obligación de facilitar el material y el instrumental clínico necesario, adecuado y en buen estado ;Obligación de coor¬dinar adecuadamente las diferentes actividades asistenciales; Obligación de facilitar las condiciones adecuadas y necesarias de seguridad en el centro sanitario y Obligación de organizar de forma eficiente las pruebas en orden a realizar un diagnóstico adecuado y unas acciones asistenciales subsiguientes correctas.

Ejemplos de este muestrario de casos de funcionamiento “anormal” son recogidos por la jurisprudencia del Tribunal Supremo. Veamos ejemplos, en correspondencia con los anteriores apartados: Partos asistidos únicamente por una matrona, cuando se trata de partos complica¬dos que han de ser asistidos por un médico. Sentencia de 25 de septiembre de 2007 (RJ 2007/7017); Deficientes condiciones del material clínico sanitario que se utilizó en la actividad asistencial. Sentencia de 5 de mayo de 1988 (RJ 1988/4016); Actividad asistencial descoordinada y deficiente, en el caso en el que el tocólogo abandonó el centro hospitalario con la gestante monitorizada, siendo primí¬para y con notoria estrechez del cuello uterino.

Asimismo se estimó la existencia de responsabilidad de la comadrona que avisó al médico cuando ya era tarde, a causa del sufrimiento fetal que ocasionó el fallecimiento. Sentencia de 31 de julio de 2002 (RJ 2002/7741); Un enfermo ingresado en un hospital psiquiátrico, con un cuadro de paranoia, sufre diversas lesiones al incendiarse la cama a la que permanecía sujeto mecánicamente. Sentencia de 24 de octubre de 1995 (RJ 1995/7155); y por último falta de adecuada realización de las pruebas diagnósticas que correspondían a la Administración Sanitaria y que deter¬minaron que no se diagnosticase una hernia diafragmática congénita, que desembo¬có en la práctica de un histerectomía de la paciente. Sentencia de 20 de junio de 2008 (RJ 2008/4260).

Y no podemos concluir estas referencias sin una mención a la responsabilidad organizacional por la deficiente planificación y gestión del concreto asunto de las listas de espera, que fue planteado expresamente en el encuentro citado de Lorca.

Y en este sentido la Sentencia de la Audiencia Nacional, Contencioso Administrativo de 4 de julio de 2000, declaró de forma palmaria la responsabilidad de la Administración sanitaria, como consecuencia del fallecimiento de un paciente al que se le había diagnosticado una doble lesión en la válvula aórtica y no considerando el facultativo que le atendió que se trataba de una operación urgente la que necesitaba que se le practicase, fue incluido en una lista de espera, falleciendo, a consecuencia de la dolencia descrita, siete días antes de que fuese llamado para intervenirle.

Declara la citada sentencia que los daños, por la demora asistencial, son indemnizables cuando “ la lista de espera, en sí, está mal gestionada, es irracional o de duración exage¬rada, cuando hubiere un error en la clasificación de la prioridad del enfermo o cuando en el curso de una espera se produjesen empeoramientos o deterioros de la salud que lleven a secuelas irreversibles o que, sin llegar a anular, sí mitiguen la eficacia de la intervención esperada”

Deducimos de esta clarísima formulación, siguiendo la Doctrina citada, los siguientes tres grupos de responsabilidad por demora asistencial: a) Daños que experimente el paciente en aquellos casos en los que la lista esté mal gestionada, no esté organizada con arreglo a criterios racionales y objetivos -con apoyo en razones científicas- o, simplemente, sea de duración exagera¬da. b) Cuando en el curso de la espera el paciente sufriese empeoramientos o deterioros de su salud que le provoquen secuelas irreversibles o que mitiguen la eficacia de la intervención quirúrgica cuando ésta se realice. c) Cuando la calificación de la prioridad de la intervención y/o el diagnóstico sean erróneos.

En las reclamaciones indemnizatorias contra una Administración sanitaria, y contra las personas responsables de la misma, el procedimiento previo a la vía judicial es el administrativo, en el seno de la responsabilidad patrimonial, siguiendo su cauce y trámites concretos (Ley 4/1999, que modificó la ley 30/1992, y Decreto 429/1993). El arranque argumental y soporte decisivo de la posibilidad de reclamar a la Administración por los daños que cause, trae su origen en el más alto nivel normativo, pues la propia Constitución (artículo 106.2) así lo establece como ya he citado al inicio, sin perjuicio de dejar su concreta regulación al ámbito normativo ordinario. El orden judicial de conocimiento de estos asuntos es, actualmente, el contencioso-administrativo (Ley Orgánica 6/1998, Ley 29/1998 y Ley 4/1999) en exclusiva, no pudiendo demandarse hoy, con carácter general, al profesional en la vía civil, ni, por supuesto, a la Administración en el ámbito social. Este planteamiento, admitido hoy pacíficamente, no ha sido, sin embargo, tiempo atrás tan claro.

El motivo de la reclamación es el daño antijurídico que se produce a un ciudadano, ya que hablamos, en el caso de la Medicina pública, de culpa extracontractual. Y eso permite hacer una mención, , siquiera breve, diferenciadora de los espacios administrativo y el judicial, en la exigencia de responsabilidad a una Administración Pública.

El destinatario de la reclamación debe de ser siempre la Administración Pública responsable del servicio en cuyo seno se ha producido la lesión y en la cual está encuadrado el profesional o directivo causante de la misma, contra el cual puede dirigirse, por la Administración responsable, la acción denominada de repetición.

Publicado en Redacción Médica el Lunes, 26 de enero de 2015 . Número 2563. Año XI.

lunes, 19 de enero de 2015

EL PAGO DE LAS DEUDAS CON LA SEGURIDAD SOCIAL CON TARJETAS DE CRÉDITO O DEBITO

A partir de este jueves la Seguridad Social permitirá, , la utilización de tarjetas de crédito o débito para el pago de las deudas, con la Seguridad Social en vía voluntaria no ingresadas dentro del plazo reglamentario, de las deudas en vía ejecutiva y de las deudas que hayan sido objeto de reclamación de deuda Social mediante tarjetas, tanto de débito como de crédito, derogándose en consecuencia la Resolución de 4 de marzo de 2011, de la Tesorería General de la Seguridad Social, que autorizaba ya la utilización de tarjetas, tanto de débito como de crédito, como medio de pago de las deudas con la Seguridad Social pero solamente en vía ejecutiva, y no como sistema general o para aquellas que se encontraban en periodo voluntario o en vía de apremio.

El Reglamento general de recaudación de la Seguridad Social, aprobado por el Real Decreto 1415/2004, de 11 de junio, establece en su artículo 21, relativo a los medios de pago, que el pago de las deudas a la Seguridad Social deberá realizarse en efectivo, mediante dinero de curso legal, cheque, transferencia o domiciliación bancaria, así como cualquier otro medio de pago autorizado por la Tesorería General de la Seguridad Social. El citado artículo dispone, asimismo, que el pago deberá efectuarse con arreglo al procedimiento de ingreso que determine la Tesorería General de la Seguridad Social en función del tipo de deuda y período de recaudación a que se refiera.

Por su parte, la Orden TAS/1562/2005, de 25 de mayo, por la que se establecen normas para la aplicación y desarrollo del Reglamento general de recaudación de la Seguridad Social, aprobado por el Real Decreto 1415/2004, de 11 de junio, dispone en su artículo 2.1 que se reserva a la Dirección General de la Tesorería General de la Seguridad Social la autorización de medios de pago de las deudas con la Seguridad Social distintos de los relacionados en el artículo 21 del Reglamento general de recaudación de la Seguridad Social.

En uso de dicha habilitación, el Director General de la Tesorería General de la Seguridad Social aprobó la Resolución de 4 de marzo de 2011, mediante la cual se autorizó el uso de tarjetas, tanto de débito como de crédito, como medio de pago de las deudas con la Seguridad Social en vía ejecutiva, quedando el resto de deudas solamente abonables en efectivo, mediante dinero en curso legal, cheque, transferencia o domiciliación bancaria.

Por Resolución de 24 de marzo de 2014, de la Tesorería General de la Seguridad Social, se autorizó la apertura de cuentas especiales restringidas de ingresos de recursos en vía voluntaria fuera de plazo reglamentario y cualesquiera otros derivados de reclamaciones de deuda, conforme a la habilitación concedida por el artículo 4.1 h) de la Orden de 22 de febrero de 1996, para la aplicación y desarrollo del Reglamento general de la gestión financiera de la Seguridad Social, aprobado por el Real Decreto 1391/1995, de 4 de agosto.

Ahora se amplían los supuestos en los que se puedan utilizar tarjetas, tanto de débito como de crédito, al ser uno de los medios de pago más utilizados en el tráfico mercantil y privado, con gran aceptación por parte de la ciudadanía, y fáciles de gestionar por la Tesorería General de la Seguridad Social debido a su naturaleza electrónica, como medio de pago de las deudas con la Seguridad Social en vía voluntaria no ingresadas dentro del plazo reglamentario, de las deudas en vía ejecutiva y de las deudas que hayan sido objeto de reclamación de deuda, de acuerdo con lo establecido en el artículo 21 del Reglamento general de recaudación de la Seguridad Social, aprobado por el Real Decreto 1415/2004, de 11 de junio, aprobándose mediante Resolución de la tesorería de la Seguridad Social de 26 de diciembre de 2014, (BOE núm. 12, de 14 de enero de 2015).

Con este servicio electrónico ciudadanos, empresas y profesionales podrán abonar con tarjeta no solo las deudas derivadas de expedientes y providencias de apremio y de expedientes de aplazamiento. Gestiones estas que no precisarán en de certificado digital ni tendrá coste alguno para el usuario, ya que no generan ningún tipo de comisión. Estos pagos con tarjeta de crédito o débito serán efectivos entre las 24 y las 48 horas siguientes a la realización de la operación. Así, las deudas con la Seguridad Social se podrán saldar sin necesidad de desplazarse a las oficinas de la Tesorería General de la Seguridad Social ni a la sucursal de la entidad bancaria.



Publicado en Redacción Médica el Lunes, 19 de noviembre de 2015. Número 2556. Año XI.

jueves, 8 de enero de 2015

PROGRAMA DE EQUIVALENCIA TERAPÉUTICA SENTENCIADO NULO POR SER CONTRARIO A LA PRESCRIPCIÓN MÉDICA

Los Programas de Equivalencia Terapéuticos, más conocidos bajo las siglas PET, que vienen estableciendo algunas Comunidades Autónomas por razones fundamentalmente económicas, han vuelto a ser cuestionados jurídicamente. En este sentido destaca la Sentencia del pasado 1 de octubre, obtenida por el Consejo General de Colegios de Médicos de España, ante el Juzgado de lo Contencioso Administrativo de Madrid nº 24, que declara nula la resolución de 24 de julio del 2012 de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid.

Dicha sentencia considera que los Programas de Equivalentes Terapéuticos para ser válidos habrán de cumplir inexcusablemente dos requisitos:
- Haber sido elaborados conforme a lo previsto en la Ley 29/2006, de 26 de julio de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos y Productos Sanitarios, y
- Tratarse de medicamentos con la misma estructura química.

Conviene tener en cuenta que aunque el art. 85 de la Ley de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos y Productos Sanitarios, establece que las administraciones sanitarias deben fomentar la prescripción de medicamentos por principio activo, y que la dispensación de dicho principio activo ha de referirse al medicamento de menor precio, y en su caso de igualdad de precio, al genérico si lo hubiera, en esto no puede significar en ningún caso, la eliminación de la libertad de prescripción a través de acuerdos o resoluciones autonómicas que impongan a priori la prescripción de un fármaco, y que contradigan el acceso a medicamentos que están incluidos en el Nomenclator Oficial, como financiados por el Sistema Nacional de Salud.

Dado que en no pocas ocasiones los Programas de Equivalentes Terapéuticos no han tenido en cuenta los requisitos antes mencionados, tanto las Corporaciones Profesionales, Sociedades Científicas y Asociaciones de Pacientes vienen mostrando su disconformidad y en determinados casos han presentado quejas ante el Defensor del Pueblo. También han presentado recursos frente a las decisiones de las autoridades autonómicas.

De otra parte, las Asociaciones y entidades de distinto tipo han puesto de relieve que en no pocas ocasiones, los llamados PET, carecen de ensayos de equivalencia terapéutica, que ciertamente, es el único procedimiento que permite concluir que dos medicamentos tienen efectos químicos idénticos o diferencias irrelevantes.

También señalan que algunas autoridades autonómicas con estas actuaciones se arrogan competencias que están atribuidas en exclusiva a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.

Como antes de ha señalado, son varias las Sentencias que se muestran contrarias a aquellos Programa de Equivalentes Terapéuticos en los que no concurran, los requisitos ya mencionados, entre ellos destaca:

La sentencia del Tribunal Supremo (Sala de lo Contencioso-Administrativo, Sección4ª), de fecha 10 de noviembre de 2009, cuyo criterio es recogido expresamente en la Sentencia, declara nulo el Programa de Equivalentes Terapéuticos de la Comunidad de Madrid.

El Tribunal Supremo insiste en que la implantación de un programa de intercambio terapéutico que supone la sustitución de un fármaco por otro sólo será viable en los casos expresamente permitidos por el legislador, que, por cierto, sólo admite la sustitución del medicamento prescrito por otros que tengan idéntica composición cualitativa y cuantitativa en sustancias medicinales, forma farmacéutica, vía de administración y dosificación, sin que en ningún caso se prevea la sustitución por un medicamento con estructura química distinta.

La importancia de las sentencias a las que venimos refiriéndonos es evidente, ya que en la actualidad bastantes Comunidades Autónomas están considerando la posibilidad de implantar programas de equivalencia terapéuticas.

Es cierto, que algunas normas autonómicas ya aprobadas han sido respetuosas con la legislación estatal. Tal es el caso de Extremadura, que a través de la Ley 6/2006, de 9 de noviembre, de Farmacia de Extremadura, considera como equivalentes terapéuticos medicamentos registrados y autorizados para su comercialización por el Ministerio de Sanidad y Consumo con igual indicación, principio activo, vía de administración, forma farmacéutica, dosis por unidad de administración y número de unidades de administración por envase, sin que puedan incluirse entre éstos los medicamentos de estrecho margen terapéutico y otros medicamentos que precisen ser sometidos a monitorización en el plasma.

Lamentablemente no es este el caso de otras Comunidades Autónomas como es el caso de Andalucía, cuyos programas de equivalencia han sido definidos por el Tribunal Administrativo de Recursos Contractuales como contrarios a Derecho, por tratar como iguales fármacos a los que no lo son.

Así pues un PET que se aleje de los requisitos que venimos señalando supondría un menoscabo para la libre prescripción por parte del médico y para la igualdad de trato del paciente, ya que por si fuera poco los PET de las distintas Comunidades Autónomas son diferentes entre sí.

Si todos estos problemas se plantean respecto de los medicamentos químicos, cabe imaginar la extrema prudencia que será necesario aplicar cuando se trate de medicamentos biológicos, cuya estructura molecular siempre es distinta y siempre muy compleja.

En suma, en ningún caso las razones de farmacoeconomía pueden poner en cuestión la vigencia del Sistema Nacional de Salud, la cohesión territorial o la equidad en el acceso a la prestación farmacéutica.

Publicado en Redacción Médica el Jueves, 08 de enero de 2015 . Número 2546. Año XI.