EL PRIMER BEBÉ LIBRE DE ENFERMEDADES HEREDITARIAS

La recién aprobada Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre Técnicas de reproducción humana asistida, entre sus diferentes objetivos contempla el empleo de las técnicas de reproducción asistida más allá de la solución de problemas de esterilidad, extendiéndolas al desarrollo de otros fines complementarios como la posibilidad de evitar la aparición de enfermedades, en particular en las personas nacidas que carecen de tratamiento curativo. Desde esta perspectiva el diagnóstico genético preimplantacional abre nuevas vías en la prevención de enfermedades genéticas que en la actualidad carecen de tratamiento.

Esta técnica es la que ha sido empleada con el Hospital Virgen del Rocío de Sevilla y que ha posibilitado el nacimiento del primer bebé libre de enfermedades hereditarias, gracias al diagnóstico genético preimplantatorio. Esta práctica consiste en la realización de una análisis genético a embriones obtenidos por reproducción humana asistida para transferir al útero únicamente aquellos libres de carga genética asociada a determinadas enfermedades.

La nueva Ley de Técnicas de reproducción humana asistida regula esta práctica en su artículo 12, fijando sus finalidades en “la detección de enfermedades hereditarias graves, de aparición precoz y no susceptibles de tratamiento curativo posnatal con arreglo a los conocimientos científicos actuales, con objeto de llevar a cabo la selección embrionaria de los preembriones no afectado para su transferencia” y en “la detección de otras alteraciones que puedan comprometer la viabilidad del embrión”. Asimismo, se determina la necesidad de autorización expresa de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida para la aplicación de técnicas de diagnóstico preimplantacional para cualquier uso que exceda de los referidos; estableciéndose así una garantía frente a usos que se desvíen de las finalidades previstas en la Ley.

El nacimiento que acaba de producirse en el Hospital Virgen del Rocío, no es más que el reflejo práctico de las posibilidades que ofrece el uso controlado y coherente con el fin terapéutico de las posibilidades abiertas por la diversificación del uso tradicional de las técnicas de reproducción human asistida. En este caso se ha conseguido evitar la enfermedad de Duchenne, patología muscular ligada al gen del cromosoma X, que se manifiesta entre los dos y tres años de vida y que a los 12 o 13 años suele inmovilizar las piernas.

En fin, como en todo en la vida, en el justo medio esta la virtud y el suceso expuesto no es más que un ejemplo del uso beneficioso y finalista de las posibilidades traídas por las nuevas vías de actuación científicas.

Publicado en Redacción Médica el Jueves 27 de Julio de 2006.Número 289.AÑO II

DE LA HISTORIA CLÍNICA ASISTENCIAL A LA HISTORIA CLÍNICA “A LA CARTA”

El deber de secreto médico, expresado en su esencia más tradicional a través del Juramento Hipocrático, es un principio esencial que reside el ejercicio de la Medicina y que, al igual que otros mucho elementos y estructuras de ésta se ve sometido a un constante proceso de evolución-adaptación a las nuevas realidades que se derivan del progreso constante en el que se ven inmersas las sociedades modernas.

La iniciativa del Gobierno francés de crear un historia clínica personal -dossier médical personnel- no hace sino poner de manifiesto esta realidad. Con esta iniciativa se prevé que en la primavera de 2007 cada paciente que lo desee pueda crear, él mismo, su propia historia clínica, bien a través de Internet, en un sitio web habilitado por la Seguridad Social o mediante un centro de atención telefónica. En principio, los pacientes podrán elegir entre diversos servidores, estando claramente determinado que el contenido de la historia clínica “pertenecerá al paciente”, pudiendo los facultativos consultar y completar el documento, únicamente, con la autorización del paciente, que podrá consultarlo desde su casa, pero sin modificarlo.

Como fácilmente se percibe, esta iniciativa, de exportarse a nuestro ordenamiento, supondría replantearse muchos de los principios que tradicionalmente han guiado el desarrollo de la Medicina, y que en gran parte de los casos tienen un reflejo en la Ley 41/2002, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

A título de ejemplo: ¿qué sucedería con el acceso a las anotaciones subjetivas del facultativo? Conforme al artículo 18 del referido texto legal, éstas podrán ser consultadas sólo si el facultativo lo autoriza. En una situación como la descrita se plantean varias alternativas, o bien el facultativo prescinde de las anotaciones subjetivas, decantándose por la opción más expeditiva, lo que, sin duda, iría en detrimento de la calidad científica de la historia clínica, o bien permite el acceso al paciente en todo caso, o bien se articula algún sistema de claves que sólo posibilite el acceso cuando el facultativo lo autorice, solución ésta prácticamente inviable habida cuenta de que se parte de la idea del paciente como “propietario” de la historia clínica.

Otra cuestión: la del deber de custodia. Como es bien sabido, el debate suscitado en nuestro ordenamiento jurídico en torno a la propiedad de la historia clínica, reconducido ahora al deber de custodia, se ve también cuestionado, ya que la seguridad de esta custodia se hace depender del servidor en el que se aloje la información del paciente.

Otra cuestión vital es la propia figura del deber de secreto. Tradicionalmente se ha entendido como un deber del médico para con su paciente y frente a terceros, sin embargo, ahora parecen invertirse los términos, pues parece ser que es frente al propio médico ante quién el paciente puede oponer la posibilidad de acceder a su información sanitaria.

En fin, todo un cúmulo de interrogantes, que por el momento y a la espera de la evolución de esta iniciativa sólo pueden dejarse en el aire. Por ahora, sólo cabe esperar.

Publicado en Redacción Médica el Martes 25 de Julio de 2006.Número 387.AÑO II

ALIMENTACIÓN INSANA: UN MAL DE NUESTROS DÍAS

Conforme al artículo 43 de la Constitución “Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de las medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios”, fomentando además la educación sanitaria.

Sin duda, entre lo hábitos de educación sanitaria se encuentran las conductas de alimentación. La evolución que éstas han experimentado constituyen una de las patologías generadas por el cambio de hábitos de vida, que como consecuencia de la celeridad y la escasez de tiempo ha hecho que el gusto por una buena dieta vaya cayendo en el abandono.

Todos los sectores de la población se ven afectados por este cambio, pero uno de los más sensibles al mismo es el infantil, que merece especial atención, sobre todo por las posibilidades de reconducción en las conductas alimenticias, más fáciles de moldear en personas de corta edad.

Este es el propósito del Ministerio de Sanidad a través del Programa Perseo, que enmarcado en la Estrategia NAOS de la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y dirigido a niños de 6 a 10 años, pretende promover los hábitos alimentarios saludables e incentivar actividades deportivas, desplazando a un segundo plano el sedentarismo que supone el consumo de televisión o videojuegos.

Un equipo integrado por médicos de atención primaria, psicólogos clínicos y distintos profesionales sanitarios realizarán controles de peso, talla, masa corporal y perímetro abdominal, para en función de los resultados posibilitar el diseño de ulteriores campañas.

Esta iniciativa no ha estado exenta de críticas, que afirman que a través de ella se está propiciando un rechazo de los niños “gorditos”. Ciertamente, este no parece ser el objetivo del Programa, pues lo que persigue es la promoción de conductas correctas en la alimentación y también en el ocio. El sobrepeso es causa de numerosas enfermedades y es lógico que desde los poderes públicos se promuevan conductas sanas que redunden en beneficio de la salud, en este caso, de un sector de la población que debido a su minoría de edad es especialmente sensible.

El Ministerio también está trabajando en la elaboración de un plan global de prevención de los trastornos de la conducta alimentaria, integrado en la Estrategia Nacional de Salud Mental, desde el que pretende hacerse frente a patologías como la anorexia o la bulimia, que a priori, se presentan como la otra faz de la obesidad.

Sea como fuere, esta situación pone de relieve el deterioro de los hábitos de alimentación, base fundamental debe una buena salud, y la existencia de una patología en nuestra sociedad, y es lógico que las Autoridades Sanitarias muestren su preocupación por la misma y emprendan iniciativas para su erradicación, que no pretenden otra cosa que la preservación de la salud.

Publicado en Redacción Médica el Jueves 20 de Julio de 2006. Número 384.AÑO II

UN USO DISTORSIONADO DE LA HISTORIA CLÍNICA

En este medio ya se ha reflexionado sobre el acceso que a instancias del Gobierno de Cataluña se produjo a historias clínicas para valorar el uso del catalán en el desarrollo de la asistencia sanitaria en la Comunidad Autónoma de Cataluña.

Ya entonces, se dejó constancia del indiciario atentado que este comportamiento suponía, no sólo contra los principios esenciales de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de datos de carácter personal, sino también contra la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

Uno de los puntos vitales de la polémica consistía en determinar si el acceso se produjo a historiales clínicos anónimos -en términos de las referidas Leyes, a información disociada-, o perfectamente identificados. Pues bien, la Agencia Española de Protección de Datos, tras la inspección realizada, ha concluido que el acceso se produjo a historiales clínicos no anónimos. Del informe técnico elaborado por el Centro Informático de Estadística y Sondeos se desprende que la muestra finalmente analizada sin anonimizar estaba constituida por 90 historias clínicas con 1.254 documentos; es más, la Agencia no descarta que las trabajadoras del referido Centro tuvieran también acceso a informes de urgencias.

La Agencia Española se ha declarado incompetente para continuar su labor respecto de uno de los expedientes, relativo a un centro sanitario público, en favor de la Agencia Catalana de Protección de Datos, con competencia, únicamente, sobre organismo públicos de la Comunidad de Cataluña.

Los hechos parecen incontestables así como la vulneración de los principios de información, finalidad y consentimiento, sentados por la Ley Orgánica 15/1999, y de intimidad y uso de la historia clínica, fijados por la Ley 41/2002. Conforme a ésta el acceso a la historia clínica para fines no asistenciales obliga a preservar los datos de identificación del paciente separados de los de carácter clínico asistencial, y ello siempre que esto usos sean epidemiológicos, de salud pública de investigación o de docencia.

El interrogante es inmediato ¿el control del uso del catalán en el desarrollo de la asistencia sanitaria se encuentra entre los habilitado por la Ley 41/2002 para acceder a la historia clínica? En fin, esperemos acontecimientos.

Publicado en Redacción Médica el Martes 18 de Julio de 2006. Número 382.AÑO II

LA INFORMATIZACIÓN DEL SISTEMA SANITARIO: UNA REALIDAD, NO UN FUTURIBLE

En el Boletín Oficial de la Comunidad de Madrid del pasado día 11 se ha publicado la Orden 1285/2006, de 22 de junio, del Consejero de Sanidad y Consumo, por la que se regula la tarjeta sanitaria individual en el ámbito de la Comunidad de Madrid.

Esta reciente disposición hace reflexionar sobre una realidad que, pese a que en el momento de la aprobación de la Ley 14/1986, General de Sanidad, pudiera parecer lejana, hoy es una evidencia: la informatización del sistema sanitario.

La Ley 16/2003, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, establece la tarjeta sanitaria individual como documento administrativo a través del cual se gestionará el acceso de los ciudadanos a las prestaciones de atención sanitaria proporcionadas por el Sistema Nacional de Salud; produciéndose el desarrollo de esta previsión a través del Real Decreto 183/2004, por el que se Regula la tarjeta sanitaria individual.

El Real Decreto establece la creación de una base de datos de población protegida del Sistema Nacional de Salud, que funcionará a través de un código de identificación personal, recogiendo la información esencial de los usuarios del Sistema Nacional de Salud, así como el fichero histórico de las situaciones de aseguramiento y que se nutrirá de la información aportada por el conjunto de las Comunidades Autónomas.

Esta situación no es otra cosa que la “versión digitalizada” del principio de historia clínica única, ya establecido en la Ley General de Sanidad y reivindicado por la Ley 41/2002, que pese a señalar que debe tenderse a la unidad de la historia clínica, al menos en el ámbito de cada centro, en su Disposición Adicional Tercera recoge un propósito más ambicioso, al establecer que “El Ministerio de Sanidad y Consumo, en coordinación y con la colaboración de las Comunidades Autónomas competentes en la materia, promoverá, con la participación de todos los interesados, la implantación de un sistema de compatibilidad que, atendida la evolución y disponibilidad de los recursos técnicos, y la diversidad de sistemas y tipos de historias clínicas, posibilite su uso por todos los centros asistenciales de España”.

Este sistema de información compartida al que se van incorporando las Comunidades Autónomas, requiere, inevitablemente de la informatización. Es cierto que este abandono de los cauces tradicionales de circulación de la información puede producir ciertos recelos, pero una gestión adecuada con un sistema férreo de seguridad posibilitará lograr no sólo una economía de medios, sino lo que es más importante, una asistencia sanitaria rápida y de calidad.

Publicado en Redacción Médica el Jueves 13 de Julio de 2006.Número 379.AÑO II

PROFESIONALES SANITARIOS: TODOS BAJO EL PARAGUAS ESTATUTARIO

En el año 2003 con la promulgación de las Leyes de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud y del Estatuto Marco del Personal Estatutario de los Servicios de Salud, se dio un gran paso en el necesario perfeccionamiento de las relaciones entre Estado y Comunidades Autónomas, a fin de que el Sistema Nacional de Salud mantenga una identidad común y responda a los principios constitucionales de unidad, autonomía y solidaridad en los que se fundamenta el Estado Autonómico.

La primera de las Leyes citadas definió los ámbitos de colaboración y el núcleo común de actuación del SNS y de los servicios de salud que lo integran. Entre esos ámbitos figura el de los profesionales sanitarios, respecto de los cuales estableció principios básicos referidos a su planificación y formación, así como al desarrollo de la carrera profesional y a la movilidad del SNS.

Por su parte, el Estatuto Marco estableció un nuevo modelo de relaciones laborales para el personal estatutario, con los objetivos entre otros de incrementar la motivación de los profesionales, establecer un nuevo sistema de incentivos, la personalización de las condiciones de trabajo, especialmente en lo relativo a retribuciones y niveles de dedicación y a la adecuación de las dotaciones de personal a las necesidades efectivas de los centros.

Ahora bien, en los servicios de salud y en sus centros sanitarios, junto con el personal estatutario presta también servicios otro personal cuya vinculación viene regulada por regímenes jurídicos diferentes: el funcionarial y el laboral.

Esta diversidad de regímenes aplicables al personal que presta servicios en las instituciones sanitarias, dificulta en gran medida la consecución de un modelo único de gestión del personal y la movilidad de los profesionales entre puestos y plazas dentro del sistema sanitario.

Con la finalidad de conseguir estos objetivos las organizaciones sindicales y la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, han firmado un acuerdo para que se regule el proceso voluntario de integración en el régimen estatutario del personal funcionario y laboral que presta sus servicios en las instituciones sanitarias de la Comunidad de Madrid, y ello sin merma de sus actuales condiciones.

Un acuerdo cuyo ejemplo debería cundir.

Publicado en Redacción Médica el Martes 11 de Julio de 2006.Número 337.AÑO II

PRUEBAS DE DETECCIÓN DEL VIH: UNA MEDIDA NECESARIA, PERO CON GARANTÍAS

El SIDA fue calificado como el gran mal del siglo XX y pese a los importantes avances que en la lucha contra el mismo se han producido en el último año, desgraciadamente, debe ser considerado también como uno de los grandes males del siglo XXI.

En Estados Unidos, concretamente en Washington, las autoridades sanitarias han lanzado una campaña pionera en la lucha contra el SIDA, con la pretensión de convertir los test de detección del VIH en una prueba rutinaria en los centros de salud. La actividad invasiva es inexistente, ya que la prueba se realiza a través de un bastoncillo que se pasa por las encías del individuo tras introducirlo en una solución oral; el resultado se obtiene en veinte minutos, con un 99,8% de fiabilidad.

La medida es eficaz y necesaria, teniendo en cuenta la evolución de la enfermedad, pero no pueden perderse de vista los derechos fundamentales que pueden colisionar con un empleo sistemático de este tipo de pruebas, entre los que la intimidad y el derecho a la no discriminación ocupan un lugar preponderante.

Las autoridades estadounidenses han manifestado que la realización de la prueba requerirá el previo consentimiento del paciente, medida fundamental y sobre la que se han pronunciado diversos organismos internacionales. En este sentido, el Consejo de Europa, en su Recomendación Nº R (89) 14, relativa a aspectos éticos de la infección por VIH, aboga por la realización voluntaria del test, sobre todo, en lugares especialmente proclives a la propagación del virus, manifestando que en relación a su ofrecimiento sistemático, es preciso valorar una serie de elementos, entre los que se encuentran la racionalidad de la medida, la comunicación de los resultados a las personas afectadas y el posible impacto social.

Por su parte las Naciones Unidas, en su Segundo Informe sobre SIDA y derechos humanos, ponen de relieve el especial interés existente en el mantenimiento de la intimidad por lo que se refiere a los afectado por el VIH, en atención tanto al carácter agresivo de la prueba obligatoria como por el estigma y discriminación que conllevaría la pérdida de la intimidad si se revelase la situación del enfermo. Es esencial que las personas se sientan cómodas y seguras al utilizar los medios de salud pública de prevención y tratamiento del VIH.

La iniciativa del ofrecimiento sistemático de la prueba del VIH, en nuestros centros sanitarios podría ser un medio eficaz para la lucha contra la enfermedad, siempre que se respetasen los criterios sentados por las Ley 41/2002, de información y consentimiento y de preservación del derecho a la intimidad del paciente.

Publicado en Redacción Médica el Jueves 6 de Julio de 2006.Número 374.AÑo II

¿HASTA DÓNDE LLEGA EL DEBER DE SECRETO MÉDICO?

Una reciente Sentencia del Juzgado de lo Penal número 17 de Barcelona, en la que se condena a tres años de prisión por homicidio imprudente a un hombre que contagió de SIDA a su pareja ocasionándole la muerte, sirve para hacer reflexionar sobre un tema de permanente actualidad y, por desgracia, bastante olvidado por el legislador que no es otro que el de los límites del deber de secreto médico.

En el caso que sirve de pie a estas reflexiones, el condenado mantuvo relaciones con su pareja sin informarle de que estaba infectado y sin tomar precaución, causando el fatal desenlace que ha llevados a los hijos de la fallecida a solicitar el amparo de la justicia.

Por todos es conocido el carácter básico de la Ley 41/2002, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Como tal norma básica sólo establece un mínimo denominador común que debe ser respetado por todas las Comunidades Autónomas, pero esta normativa de mínimos se ha dejado en el tintero cuestiones vitales como la regulación de la figura del secreto médico, aludiendo únicamente al derecho a la intimidad del paciente.

El Código de Ética y Deontología Médica, señala las circunstancias en las que “Con discreción, exclusivamente ante quien tenga que hacerlo, en sus justos y restringidos límites y, si lo estima necesario, solicitando el asesoramiento del Colegio, el médico podrá revelar el deber de secreto”; entre los supuestos que contempla el Código se incluyen “las enfermedades de obligatoria declaración”.

Existe una obligación del médico de comunicación a las Autoridades Sanitarias determinadas enfermedades de declaración obligatoria, contemplada, entre otras normas, en el Real Decreto 2210/1995, de 28 de diciembre, por el que se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, entre tales enfermedades que se encuentra el SIDA. Sin embargo, ello no da respuesta al dilema ético que se le plantea al facultativo en los casos en los que un paciente infectado por el VIH se niega a informar sobre su situación a su pareja, suponiendo, claro está que su pareja sea estable, pues de lo contrario, más que una excepción al deber de secreto se produciría una revelación pública de la situación del paciente.

Las preguntas que surgen para el facultativo son de hondo calado. Es claro que el deber de secreto ha de ser el principio general y la máxima a seguir, pero también lo es que no hay regla sin excepción y en estos casos el facultativo se debate entre su deber de secreto con el paciente y su deber para con la salud de otra persona, que pese a no ser su paciente puede sufrir graves consecuencias, entre las que se encuentra la pérdida de la vida.

Quizá las reglas generales son imposibles en este caso, pues las variantes son múltiples: ambos miembros de la pareja pueden ser pacientes del facultativo, pero también puede darse el caso de que éste no tenga medios, de conocer quién es la otra parte de la relación. Lo primero a intentar ha de ser concienciar al propio paciente sobre su deber de información para con su pareja, pero cuando esto falla, ¿qué hacer?

Sin duda las respuestas son complejas, pero no podemos hacer menos que señalarle al legislador un importante campo en el que debe actuar, pues es imperativo proporcionar a los profesionales sanitarios unos criterios que les permitan el desarrollo de su labor en términos de seguridad jurídica.

Publicado en Redacción Médica el Martes 4 de Julio de 2006.Número 372.AÑO II